【医多多病例分析】肺转移性腺样囊性癌

胸部 CT：双肺多发大小不等结节、肿块影，密度均匀，边缘清楚，随机分布， 肺门纵隔多发肿大淋巴结。
诊断
涎腺腺样囊性癌伴肺转移
诊断依据
患者中年女性，病史长达 2 年，肺部病灶以体检发现，无咳嗽咳痰、咯血、呼吸困难等不适症 状，无进行加重，说明此病的临床表现不明显且进展较慢。
患者 CT 提示肺内多发占位，然仔细观察占位的形态特点可知：占位为多发类圆形结节，边界 清晰，密度均匀，大小不等，未见分叶征、晕征、钙化灶等原发性肺恶性肿瘤征象。由此考虑 此占位应该为转移瘤，需进一步探究肿瘤原发灶。
鉴别诊断
1. 原发性支气管肺癌：患者常有数十年的大量吸烟史。中央型肺癌可表现为支 气管壁不规则增厚、管腔呈「鼠尾状」狭窄或「锥形」、「杯口状」截断，伴 发阻塞性肺炎时可表现为受累支气管远侧肺实变，伴发肺不张时则表现为肺叶 的密度均匀增高及容积缩小。 周围型肺癌可表现为肺内结节分叶、带有毛刺，常伴有胸膜凹陷，从纵隔窗可 见厚壁空洞，内壁凹凸不平，壁内多发结节，增强后肿块呈短暂性强化。弥漫 性肺癌表现为两肺弥漫分布的肺结节影，可伴有纵膈及肺门淋巴结肿大，病灶 融合时呈大片肺炎样阴影，出现「空气支气管征」，但走行僵硬不同于大叶性 肺炎，增强后肿块内可见高密度血管影。
3. 查体：左侧颌下可扪及一鸽蛋大小肿大的淋巴结，质硬，固定，无压痛，胸 廓无畸形，叩诊呈清音，听诊两侧呼吸音偏低，双肺未闻及明显干湿罗音。心 腹查体无殊。
4. 辅助检查：血常规、凝血功能、自身免疫全套、降钙素原等未见异常。CEA 7.13ng/ml，CA 125 47.7U/ml。
腹部+颈部彩超：近右膈顶低回声团块。左颌下实性回声，左颌下腺实性占位， 双侧腮腺导管局部扩张。双侧颈部、左侧腋下、双侧腹股沟淋巴结探及。
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4. 肺错构瘤：边缘光滑锐利，无毛刺，可有分叶，典型的出现「爆米花」样钙 化。
5. 肺结节病：多发于 40 岁以下的黑人，CT 可见沿支气管血管束分布的微小结 节，可融合成球，多侵犯肺上叶，肺底部相对正常，可见气管前、气管旁、主 动脉旁的淋巴结肿大，亦可有磨玻璃样改变。
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患者颈部彩超提示左侧颌下腺实性占位，伴有腺管阻塞、扩张，颈部腋下等全身浅表淋巴结多 发性无痛肿大，考虑涎腺恶性肿瘤可能性大，结合患者肿瘤标志物 CEA 与、CA 125 明显升高， 更加倾向于涎腺恶性肿瘤。但是患者的一般情况可，病程长，临床症状不明显，似乎与恶性肿 瘤的一般行为不符。然而涎腺恶性肿瘤分类中腺样囊性癌恰具有此特征，故需病理活检证实此 推断。 由于下颌下腺的肿瘤是活检穿刺的禁忌症，于是活检部位取自右肺内结节，在病理报告中，的 确得到了腺样囊性癌的证据，说明原发灶在涎腺而不是肺。综合以上，明确诊断为涎腺腺样囊 性癌伴肺内多发转移。
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患者女性，47 岁，体检发现肺部结节 2 年，无其他不适主诉。 查体：左侧颌下可扪及一鸽蛋大小肿大的淋巴结，质硬，固定，无压痛，胸廓 无畸形，叩诊呈清音，听诊两侧呼吸音偏低，双肺未闻及明显干湿罗音。心腹 查体无殊。
胸部 CT 如下：
病例特点
1. 患者女性，47 岁。 2. 体检发现肺部结节 2 年，无其他不适主诉，既往无殊，无吸烟饮酒嗜好。
2. 炎性肌纤维细胞瘤：表现为收缩形态，少见贴边血管征，强化后更显著，呈 圆形的炎性肌纤维母细胞瘤多见于儿童、青少年病人，年龄较大的如病灶周围 有炎症灶等则有助于诊断。炎性肌纤维母细胞瘤邻近的叶间胸膜容易出现肥厚 粘连及胸膜广基征。
3. 肺结核球：圆形或椭圆形，常单发，直径多为 2-3 cm，边缘清晰，轮廓光 滑，偶有分叶，密度较高，内部可见钙化，周围常有卫星病灶，增强后，结核 球不强化或边缘轻度强化。病人常有结核的低热、乏力、盗汗症状，T-spot、 PPD、痰涂片有助于明确诊断，必要时可行胸腔镜活检。