侵蚀性葡萄胎
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• 血常规、生化、凝血、小便等 • B超检查腹部肝胆脾及泌尿系及胸部平片及 子宫附件 ，同时行MR检查盆腔，必要时行 胸腹部MR检查，因患者无头痛头晕及眼花 及一过性晕厥等脑转移的症状，待上述检 查后如有异常再考虑脑部MRI检查（病征及 结合经济上考虑，当然也可直接行MR检查）
此患者检查结果
• 患者阴道B超：子宫内膜回声不均匀，双侧 卵巢囊性结构；肝功肾功心功血常规凝血 小便常规等无明显异常，心电图胸片检查 无异常；盆腔MR检查结果示：宫腔内紧贴 后壁结合带见多个丘状突起，待排侵蚀性 葡萄胎早期改变，子宫前壁肌层小囊肿， 双侧卵巢小卵泡可能，盆腔少量积液，肝 胆脾及泌尿系B超无异常。
化疗期间的注意事项
• 疗效评估：一个化疗疗程结束后，每一周测血 HCG，并结合妇科检查及影像学检查。在疗程结 束后18日内，血HCG下降至少一个对数为有效 • 毒、副反应防治：主要骨髓抑制，其次为消化道 反应，肝肾功能损害及脱发等，注意检查肝肾功 能及血常规等，注意严密观察。 • 停药指征：血HCG连续3次为阴性后，低危患者 至少给予1个疗程的化疗，而对化疗过程中血 HCG下降缓慢和病变广泛者可给予2-3个疗程， 高危患者继续化疗3个疗程，其中第一疗程必需为 联合化疗。
• 问题1：该患者的初步临床诊断是什么?诊 断依据？ • 问题2：需要与哪些疾病相鉴别？ • 问题3：在明确诊断之前，应做哪些辅助检 查? • 问题4：如何治疗？根据？
初步诊断
• 诊断：侵蚀性葡萄胎 • 诊断依据：葡萄胎清宫术后发现血HCG上升14天。 患者无咳嗽咳痰无咯血，无胸闷气促。外阴发育 正常，阴道畅，见少量白色分泌物，宫颈光滑， 宫口闭，未见组织物嵌顿，子宫常大，软，前位， 无压痛，双附件区未及异常。2014年6月5日病检 提示：部分水泡状胎块。患者葡萄胎清宫术后近2 个月，血HCG复查有下降，但未下降至正常后再 次逐渐上升，上升时间已达14天，上升幅度超过 10%。
• 否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心 病”、“脑梗塞”、“肾病”等病史，否 认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预 防接种史不详，否认药物、食物过敏史， 无外伤史，无输血史。
• 入院体查：T：36.1℃，P：94次/分，R： 20次/分，BP：90/60mmHg。自主体位， 神志清，对答切题。皮肤未见苍白、黄染， 未见皮疹，无皮下出血点。全身浅表淋巴 结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性 啰音。心界不大，心率94次/分，律齐，各 瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软 ，无压 痛无反跳痛。肝脾肋下未及。肠鸣音正常。 双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射 未引出。
其它治疗
• 手术：此患者目前没有转移灶，暂不考虑 手术治疗，且患者未生育，目前不考虑子 宫切除。 • 放疗：应用少；
随访
• 治疗结束后应严密随访：第一次在出院后3 个月，后每6个月一次至3年。再后每年一 次直至5年，以后可2年一次。也可I-III期低 危患者随访1年，高危患者包括IV期患者随 访2年，随访期间严格避孕，一般于化疗停 止超过12个月后方可妊娠。
鉴别诊断
• wk.baidu.com孕： • 支持点：葡萄胎清宫术后血HCG上升，患者LMP： 2014年7月13日，月经干净有同房。 • 不支持点：葡萄清宫至7月13日前无性生活，患 者7月13日月经来潮，7月20日左右月经干净，干 净后有同房一次，但患者葡萄胎清宫术后56天， 7月17日检查血HCG已开始上升，7月24日、7月 30日缓慢上升，上升幅度平均每48小时明显小于 一倍。 • 结论：可排除。
鉴别诊断
• 绒癌： • 支持点：患者葡萄胎清宫术后血HCG上升 14天 • 不支持点：患者血HCG上升距离上次葡萄 胎时间不到2个月，患者症状及体征无转移 的表现 • 结论：不可完全排除，待胸部及泌尿系及 肝胆脾B超及子宫附件B超及MRI检查进一 步确诊，必要时行组织学诊断。
为进一步明确诊断，应做哪些辅助 检查？
治疗方法的选择及根据
首先是对患者进行滋养细胞肿瘤解剖学分期及利用预后评分系统评分： 患者解剖学分期：I期（病变局限于子宫） （回顾一下“II、III及IV 期”） 预后评分系统：0分
此患者最后诊断：滋养细胞肿瘤（I：0）， 治疗原则：化疗为主，手术及放疗为辅的 综合治疗方式，患者属于低危患者，首选 单药化疗（MTX、放线菌素-D、5-FU、 CTX等）。确定诊断及治疗方案后需要： 向患者向患者及家属交代病情（沟通非常 重要），告之患者的病情及目前需要进行 的处理，告之患者治疗后可能出现的并发 症及可能疗效，取得其理解及同意后才予 以执行。
病历讨论
• 患者26岁，女，因“葡萄胎清宫术后发现 血HCG上升14天。”于2014-7-30 收入本 区。
• 患者孕1产0,患者平时月经规则,周期30天左右,经期5-6天, 无痛经,无血块,于6月4日于我院因可疑葡萄胎行清宫术,术 后病检示部分性水泡状胎块,术前血HCG:90944.8mIu/ml, 清宫术后6月11日化验血HCG:19244.5mIu/ml.6月12日出 院，出院后门诊复查，分别于6月27日、7月3日、7月14 日复查血HCG逐渐下降至430.4mIu/ml,于7月17日复查血 HCG再次上升,至7月30日复查血HCG上升至655.3mIu/ml, 患者清宫术后至7月13日前无性生活，患者LMP:2014年7 月13日,月经6天干净,无痛经,月经干净后有性生活一次,有 避孕。患者今天门诊复查血HCG上升后，遂拟“侵蚀性葡 萄胎”收住我科。现患者无阴道排液，无腹痛及肛门坠胀 感，无咳嗽、咳痰、胸痛、头痛、头晕等不适，无尿频、 排尿困等不适，患者食欲胃纳可，大小便正常，近期体重 无明显变化。
• 专科情况：外阴发育正常，阴道畅，见少 量白色分泌物，阴道粘膜光滑 ，未见紫兰 色结节，宫颈光滑，宫口闭，未见组织物 嵌顿，子宫常大，软，前位，无压痛，双 附件区未及异常。
1. 辅助检查：2014年6月5日病检提示：部 分水泡状胎块。2014年7月17日血HCG： 478.6mIU/ml，2014月7月24日血HCG 522.6mIU/ml。07月30日血HCG： 655.3mIU/ml。
此患者检查结果
• 患者阴道B超：子宫内膜回声不均匀，双侧 卵巢囊性结构；肝功肾功心功血常规凝血 小便常规等无明显异常，心电图胸片检查 无异常；盆腔MR检查结果示：宫腔内紧贴 后壁结合带见多个丘状突起，待排侵蚀性 葡萄胎早期改变，子宫前壁肌层小囊肿， 双侧卵巢小卵泡可能，盆腔少量积液，肝 胆脾及泌尿系B超无异常。
化疗期间的注意事项
• 疗效评估：一个化疗疗程结束后，每一周测血 HCG，并结合妇科检查及影像学检查。在疗程结 束后18日内，血HCG下降至少一个对数为有效 • 毒、副反应防治：主要骨髓抑制，其次为消化道 反应，肝肾功能损害及脱发等，注意检查肝肾功 能及血常规等，注意严密观察。 • 停药指征：血HCG连续3次为阴性后，低危患者 至少给予1个疗程的化疗，而对化疗过程中血 HCG下降缓慢和病变广泛者可给予2-3个疗程， 高危患者继续化疗3个疗程，其中第一疗程必需为 联合化疗。
• 问题1：该患者的初步临床诊断是什么?诊 断依据？ • 问题2：需要与哪些疾病相鉴别？ • 问题3：在明确诊断之前，应做哪些辅助检 查? • 问题4：如何治疗？根据？
初步诊断
• 诊断：侵蚀性葡萄胎 • 诊断依据：葡萄胎清宫术后发现血HCG上升14天。 患者无咳嗽咳痰无咯血，无胸闷气促。外阴发育 正常，阴道畅，见少量白色分泌物，宫颈光滑， 宫口闭，未见组织物嵌顿，子宫常大，软，前位， 无压痛，双附件区未及异常。2014年6月5日病检 提示：部分水泡状胎块。患者葡萄胎清宫术后近2 个月，血HCG复查有下降，但未下降至正常后再 次逐渐上升，上升时间已达14天，上升幅度超过 10%。
• 否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心 病”、“脑梗塞”、“肾病”等病史，否 认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预 防接种史不详，否认药物、食物过敏史， 无外伤史，无输血史。
• 入院体查：T：36.1℃，P：94次/分，R： 20次/分，BP：90/60mmHg。自主体位， 神志清，对答切题。皮肤未见苍白、黄染， 未见皮疹，无皮下出血点。全身浅表淋巴 结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性 啰音。心界不大，心率94次/分，律齐，各 瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软 ，无压 痛无反跳痛。肝脾肋下未及。肠鸣音正常。 双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射 未引出。
其它治疗
• 手术：此患者目前没有转移灶，暂不考虑 手术治疗，且患者未生育，目前不考虑子 宫切除。 • 放疗：应用少；
随访
• 治疗结束后应严密随访：第一次在出院后3 个月，后每6个月一次至3年。再后每年一 次直至5年，以后可2年一次。也可I-III期低 危患者随访1年，高危患者包括IV期患者随 访2年，随访期间严格避孕，一般于化疗停 止超过12个月后方可妊娠。
鉴别诊断
• wk.baidu.com孕： • 支持点：葡萄胎清宫术后血HCG上升，患者LMP： 2014年7月13日，月经干净有同房。 • 不支持点：葡萄清宫至7月13日前无性生活，患 者7月13日月经来潮，7月20日左右月经干净，干 净后有同房一次，但患者葡萄胎清宫术后56天， 7月17日检查血HCG已开始上升，7月24日、7月 30日缓慢上升，上升幅度平均每48小时明显小于 一倍。 • 结论：可排除。
鉴别诊断
• 绒癌： • 支持点：患者葡萄胎清宫术后血HCG上升 14天 • 不支持点：患者血HCG上升距离上次葡萄 胎时间不到2个月，患者症状及体征无转移 的表现 • 结论：不可完全排除，待胸部及泌尿系及 肝胆脾B超及子宫附件B超及MRI检查进一 步确诊，必要时行组织学诊断。
为进一步明确诊断，应做哪些辅助 检查？
治疗方法的选择及根据
首先是对患者进行滋养细胞肿瘤解剖学分期及利用预后评分系统评分： 患者解剖学分期：I期（病变局限于子宫） （回顾一下“II、III及IV 期”） 预后评分系统：0分
此患者最后诊断：滋养细胞肿瘤（I：0）， 治疗原则：化疗为主，手术及放疗为辅的 综合治疗方式，患者属于低危患者，首选 单药化疗（MTX、放线菌素-D、5-FU、 CTX等）。确定诊断及治疗方案后需要： 向患者向患者及家属交代病情（沟通非常 重要），告之患者的病情及目前需要进行 的处理，告之患者治疗后可能出现的并发 症及可能疗效，取得其理解及同意后才予 以执行。
病历讨论
• 患者26岁，女，因“葡萄胎清宫术后发现 血HCG上升14天。”于2014-7-30 收入本 区。
• 患者孕1产0,患者平时月经规则,周期30天左右,经期5-6天, 无痛经,无血块,于6月4日于我院因可疑葡萄胎行清宫术,术 后病检示部分性水泡状胎块,术前血HCG:90944.8mIu/ml, 清宫术后6月11日化验血HCG:19244.5mIu/ml.6月12日出 院，出院后门诊复查，分别于6月27日、7月3日、7月14 日复查血HCG逐渐下降至430.4mIu/ml,于7月17日复查血 HCG再次上升,至7月30日复查血HCG上升至655.3mIu/ml, 患者清宫术后至7月13日前无性生活，患者LMP:2014年7 月13日,月经6天干净,无痛经,月经干净后有性生活一次,有 避孕。患者今天门诊复查血HCG上升后，遂拟“侵蚀性葡 萄胎”收住我科。现患者无阴道排液，无腹痛及肛门坠胀 感，无咳嗽、咳痰、胸痛、头痛、头晕等不适，无尿频、 排尿困等不适，患者食欲胃纳可，大小便正常，近期体重 无明显变化。
• 专科情况：外阴发育正常，阴道畅，见少 量白色分泌物，阴道粘膜光滑 ，未见紫兰 色结节，宫颈光滑，宫口闭，未见组织物 嵌顿，子宫常大，软，前位，无压痛，双 附件区未及异常。
1. 辅助检查：2014年6月5日病检提示：部 分水泡状胎块。2014年7月17日血HCG： 478.6mIU/ml，2014月7月24日血HCG 522.6mIU/ml。07月30日血HCG： 655.3mIU/ml。