病例汇报-炎性肉芽肿

形成机制
• 炎性肉芽肿是一种由细菌、结核杆菌、寄生虫等引起的慢性炎症形成的结节 状病灶，主要由巨噬细胞增生形成，边界清楚。如炎性刺激物被清除，肉芽 肿便可吸收；相反，如果刺激物持续存在，则肉芽肿很难消失，并形成占位 病变，产生症状。因此消灭了致病菌，病灶便能吸收。一些非细菌性病原体 或耐药菌形成的炎性病灶，需要手术切除病灶，消除炎性刺激物，以彻底治 愈。
参考值
2-44 2-40 0-55 30-150
谷丙转氨酶
800 600 400
谷草转氨酶
2500 2000 1500 1000 500 0
谷氨酰转肽酶
800 600 400 200 0
200
0 第21天 第29天 第30天 第32天 第36天
第21天 第29天 第30天 第32天 第36天
第21天
术后
• 2018-09-30——2018-10-05 给予万古霉素 1g q12h ivdrip。
• 2018-09-30——2018-10-27 给予美洛西林舒巴坦钠 5g q12h ivdrip。
• 2018-10-10——2018-10-27 给予万古霉素 1g q12h ivdrip。 • 2018-10-27——2018-11-02 给予美罗培南 2g q8h ivdrip。
35.2
1.28 71.7 ＞80
24.23
1.54 21.48 6.08
26.24
3.12 15.3 2.17
21-37
1.8-4 14-21 0-0.5
纤维蛋白原
4 3 2 1 0 第29天 第30天 第32天 第36天
凝血酶时间
150 100 50 0 第29天 第30天 第32天 第36天
讨论
手术指征
• 是否手术由病程长短、病灶深浅、是否位于功能区、症状轻重来决定。病程 短、炎症初期以保守治疗为好；病程长、正规服药无效或疗效欠佳者应手 术。 • 病灶浅、位于表面者，细心操作多不会加重功能损害，初发病时也应积极手 术治疗；病灶深者要慎重。位于功能区且部位深在的病灶更要慎重，当服药 难以控制时可考虑手术；若头痛、头晕等症状轻微，癫痫仅偶尔发作，且药 物可控制者，手术要慎重。
第29天 72.4 38.1 34.3 5.4 1.1 4.3 654 1960 270 599
第30天 76.1 4.01 36 3.8 0.2 3.6 621 1726 417 718
第32天 77.4 40.1 37.3 5.5 1.4 4.1 423 635 712 610
第36天 69.4 39.8 29.6 7.9 2.2 5.7 94 26 3.2 187
• 2018-09-29在全麻下行“脑脓肿切除术”，手术持续7h，术前30min应用头孢 美唑 3g ivdrip，术中追加氟氯西林 1g ivdrip，术后并继续应用头孢美唑 3g、 氟氯西林 1g ivdrip。
术中情况
• 患者取颞部马蹄形切口，常规切开头皮、皮下，分离颞肌，剥离骨膜，可见 颞骨局部颅骨缺损，大小约1.5cm×1cm，并有肉芽长入，颅骨钻孔、铣刀 成骨瓣，大小约5cm×6cm，分离硬膜，可见颅骨缺损处肉芽与硬膜粘连， 完整分离硬膜，硬膜张力略高，悬吊周边硬膜,以蝶骨嵴为中心“U”形剪开硬 膜脑 ，脑搏动良好，脑表面略有黄染，自颞中回泛血管区脑表面造瘘，边 分离、边止血，进入脑实质可见脑组织内质韧包块，沿包块周边完整切除， 大小约6cm×4cm，剖开包块其内可见大小约1cm×0.8cm异物（石头），包 块周边脑组织内可见黄白色脓性分泌物，显微镜下彻底清除，至周边为正常 脑组织，彻底止血，骨瓣还纳，逐层缝合，术毕安返病房。
• 考虑患者为药源性急性肝损害，立即停用万古霉素，更换抗生素为美罗培 南，给予患者新鲜冰冻血浆250ml及冷沉淀4个治疗量输注，并给予保肝、 抗过敏对症处置，患者临床症状改善。
肝功
第21天 总蛋白 白蛋白 球蛋白 总胆红素 直接胆红素 间接胆红素 谷丙转氨酶 谷草转氨酶 谷氨酰转肽酶 碱性磷酸酶 69.2 40.3 28.9 6.8 1.7 5.1 12 10 47 75
蛋白
2500 2000 1500 1000 500 0
第11天
第14天
第20天
第26天
蛋白
糖 氯
2025
2.95 121
2275
2.64 125
1551
1.92 121
824
2.87 115
150-450
2.5-4.5 120-132
第11天
第14天
第20天
第26天
糖
3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 第11天 第14天 第20天 第26天
第29天
第30天
第32天
第36天
凝血功能
第29天 凝血酶原时间 国际标准化比值 11.7 1.01
第30天 11.3 0.97
第32天 10.26 0.85
第36天 9.73 0.81
参考值 10-14 0.8-1.2
部分凝血酶原时间
纤维蛋白原 凝血酶时间 D-二聚体
44.8
1.09 118.9 6.11
脑脊液培养均为阴性。
• 血液学检查
第1天 白细胞 中性粒细胞比例 淋巴细胞比例 C反应蛋白 降钙素原 12.89 80.41 11.12 15 第9天 9 66.94 17.44 60 0.07 第10天 8.2 70 16.3 39 第14天 8.94 82.7 10.2 9 第18天 12.4 83.24 8.14 4 第21天 6.68 67.7 12.92 8 0.14 第24天 3.03 81.6 9.9 35 0.35 第29天 5.41 71.1 20 34 第30天 5.06 53.3 37.2 14 第32天 9.39 65.4 16.8 15 -
白细胞
14 12 10 8 6 4 2 0 第1天 第9天 第10天 第14天 第18天 第21天 第24天 第29天 第30天 第32天
C反应蛋白
70 60 50 40 30 20 10 0 第1天 第9天 第10天 第14天 第18天 第21天 第24天 第29天 第30天 第32天
• 2018-10-27 患者万古霉素更换批号后出现皮疹、牙龈出血，给予复查生化 级凝血功能，请消化内科会诊，行腹部CT、MRI检查。
• 颅内炎性肉芽肿是一种慢性炎症形成的界限明显的结节性病变，好发于青少 年，临床症状多以癫痫为首发症状，急性脑炎及颅内压增高症状多不明显， 神经系统损害症状及体征少见。本病主要依靠头部CT诊断，CT平扫显示小 片状低密度水肿带，有时可见边界不清、高或等密度小结节，多见于大脑中 动脉分布区，增强扫描可呈均匀强化、小结节高密度增强灶或小环状强化 灶。
术后百度文库查
术后病理及脓液培养
• 2018-10-08 术后第10天，患者出现高热，T 39.0℃。复查头部CT。
• 2018-10-08 术后第12天，复查头部MRI。
• 2018-10-08 术后第12天，复查头部MRI。
• 2018-10-08 术后第12天，复查头部MRI。
• 2018-10-22 术后第24天，复查头部CT。
• 2018-10-22 术后第24天，复查头部CT。
• 脑脊液检查
第11天 颜色 浑浊 红细胞 白细胞 多核 单核 淡红色 透明 16 53 70 30 第14天 黄色 透明 45 90 70 30 第21天 无色 透明 24 14 第26天 无色 透明 7 2 参考值
白细胞
100 80 60 40 20 0
• 辅助检查：头部CT:左颞骨质不连续，临近脑组织内见高密度影，颞叶见半片状不规则高低混杂密度 影，周围伴大片水肿带。增强见不规则明显强化。
辅助检查
辅助检查
辅助检查
• 2018-09-12——2018-09-20在神经内科保守治疗，给予甘露醇 125ml q6h、 托拉塞米 20mg q12h脱水利尿，并给予青霉素 640万U q6h、头孢曲松 2g q12h、奥硝唑 250ml bid ivdrip。 • 2018-09-20转入我科，给予氟氯西林 1g q6h、头孢美唑 3g q12h ivdrip。
• 1.颅内炎性肉芽肿或脑脓肿，手术时机的选择？
• 2.该患者发生术后形成发生颅内感染的危险因素都有哪些？
• 3.如何早期判断是否发生颅内感染，颅内感染后抗生素如何选择？ • 4.脑脊液培养阳性率低的原因？ • 5.肝功能损害、凝血异常原因？万古霉素的不良反应如何早期判断及处置？
病例汇报
神经外二科
病例简介
• 患者宋××，男，44岁，因“阵发性头痛1年余，复发加重伴发热1天”入院，既往高血压病史 3年，头 部外伤史2年，局部清创缝合，期间无寒战、高热，无癫痫病史。
• 入院查体：T36.9℃，Bp173/111mmHg，神志清，言语利，记忆力、计算力、定向力可，双瞳孔等大 同圆，瞳孔3.0mm，对光反射灵敏，左颞可见长约2cm愈合瘢痕，无红肿热痛，无异常分泌物，颈部 略有抵抗，无抵抗，四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射（++），双侧巴氏征（-），克氏征（-）。