非哺乳期乳腺炎诊治专家共识解读及体会 - 最新

肉芽肿性乳腺炎：疗效标准
（二）复发
• 1.临床复发：在药物治疗结束后，复查乳腺超声或临床查体发现 复发病灶。 • 2.术后复发：手术切除后再次出现病理损害。 • 3.停药反应及反跳现象：防止应用大剂量激素期间突然停药引起 症状反跳，患者应严格遵循医嘱缓慢减量。
肉芽肿性乳腺炎：治疗
• 一、药物治疗
非哺乳期乳腺炎诊治专家 共识解读及体会
西安交通大学第二附属医院肿瘤科 刁岩
特点、分类
• 非哺乳期乳腺炎（non-puerperal mastitis，NPM）是一组发生在女 性非哺乳期、病因不明、良性、非特异性炎症性疾病。 • 包括： • 乳腺导管扩张症（mammary duct ectasia，MDE） /导管周围乳腺 炎（periductal mastitis，PDM）； • 肉芽肿性小叶乳 腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）。 • 近年来该病发 病率呈明显上升趋势，亚裔最多。临床上误诊为浆 细胞性乳腺炎、乳腺癌等疾病。 • PDM 与 GM 有着相似的临床表现，但治疗方案不同。
非哺乳期乳腺炎：鉴别诊断
非哺乳期乳腺炎：临床表现
• 临床表现：MDE/PDM发病可以影响各年龄段的成 年女性，而GLM通常发生在生育期女性，尤其是妊 娠后5年内。 • 主要表现：乳腺肿块和乳头内陷、乳头 溢液、乳 腺疼痛，其中乳腺肿块在慢性病变基础上可继发急 性感染形成脓肿，终末期脓肿破溃可形成乳腺瘘管、 窦道或者溃疡，经久不愈。
肉芽肿性乳腺炎：鉴别诊断
PDM GM
肉芽肿性乳腺炎
肉芽肿性乳腺炎：鉴别诊断
2.乳腺癌：
• 肿块大多质地坚硬，边界不清，活动度差，可与皮肤及 周围组织粘连固定，皮肤呈现“酒窝征”或“橘皮样” 改变。多伴有腋窝淋巴结肿大，甚至融合固定。晚期癌 性溃疡呈菜花样或边缘高起基底凹陷。 • 细胞学检查常可发现癌细胞；组织病理学检查可明确诊 断。
肉芽肿性乳腺炎：疗效标准
（一）与激素治疗相关的特定疗效评价
• 1.激素无效：经相当于泼尼松0.75mg/kg/d（泼尼松30-60mg/d或 甲基泼尼松龙20mg/d）治疗超过2-4周，疾病仍无缓解。 • 2.激素依赖：①虽能保持疾病缓解，但激素治疗6周后，不能减量 至维持剂量（泼尼松5mg/d或甲基泼尼松龙2-4mg/d；②在停用激 素3个月内复发。
肉芽肿性乳腺炎的可能病因
1、免疫反应 2、炎症反应 3、泌乳因素 4、感染因素 5、避孕药因素
6、外伤因素
肉芽肿性乳腺炎：临床表现
• 以乳房肿块为主，乳腺外周部位特别是外上象限为多，肿块位于 乳腺实质内，无痛或轻微痛，表面皮肤不红或微红，肿块质硬， 边界不清，可与皮肤或周围组织粘连，伴同侧腋淋巴结肿大，但 很少有恶寒、发热等全身症状。 • 病程短，常见短期内增大迅速，治疗不当常反复发作，皮下脓肿 及破溃形成溃疡是常见并发症。 • 可伴有结节性红斑。 • 可双侧发病。 • 可发生于妊娠和哺乳期。
肉芽肿性乳腺炎：鉴别诊断
4.乳腺结核：
• 约占乳房疾病的1%～ 2%，以20～40岁多见。 • 需组织活检确诊，可见典型结核结节及干酪样坏死，周 围未见扩张的导管，且病变结节不以乳腺小叶为中心。 • 在活检未见干酪样坏死性肉芽肿情况下，鉴别依靠对临床 表现、影像学表现及活检进行综合分析。 • 伴有活动性肺结核，结核菌素试验强阳性；结合镜下见典 型的干酪样坏死，抗酸染色阳性，均倾向于乳腺结核的诊 断。
肉芽肿性乳腺炎：鉴别诊断
1.PDM：
• 常见于有生育哺乳史的中年妇女，可有乳头发育不良、哺乳不畅或中 断史。 • PDM常常以乳头溢液为初期表现，也有患者以肿块为始发症状。肿块 常位于乳晕下，其长轴多与乳腺导管走行一致。 • 多数肿块病史较长，变化缓慢，可持续静止在肿块期数月或数年，亦 有突然增大或缩小者，但绝少有消失者。 • 大部分患者局部会出现皮肤潮红，肿块软化、疼痛或隐痛，但化脓期 无明显跳痛，破溃后脓液中常夹有粉刺样物，并形成通向输乳孔的瘘 管，创口久不收敛或反复溃破，同侧腋下淋巴结可有肿大。 • 确诊需组织活检，但应注意PDM也可有肉芽肿改变，并非有肉芽肿改 变就是GM。
非哺乳期乳腺炎：实验室检查
血液检查：血常规、C-反应蛋白、红细胞沉降率等 炎症指标，IgG、IgM、IgA，抗核抗体谱等免疫指 标，催乳素（PRL）等内分泌指标，风湿系列，肿 瘤坏死因子，细胞因子等。 • 细菌学检查：有脓肿的行脓液细菌培养。棒状杆菌 （24小时有氧羊血琼脂培养）。 • 个人体会： 血常规、C-反应蛋白、肿瘤坏死因子、 IgM、IL-6会在急性期增高。自身抗体全套一般正常。
非哺乳期乳腺炎：病因
• 病因：病因不明，有以下危险因素。 • MDE/PDM发病 的危险因素主要包括乳管阻塞、细菌感染、吸烟 史（包括二手烟）、乳头内陷等。 • 虽然没有确凿证据，但是仍然倾向GLM是一类自身免疫相关的疾 病（乳汁相关），其发生还与泌乳因 素、感染因素（尤其是 kroppenstetii棒状杆菌感染）相关，其他可能的因素还包括创伤、 体内激素水平、口服避孕药物、 种族差异等。
导管周围乳腺炎（PDM）（periductal mastitis ）
• 乳头下输乳管窦变形和扩张引起的一种非哺乳期非特异性炎症， 临床上常表现为急性、亚急性和慢性炎症过程，并常复发和治疗 困难。过去也称乳腺导管扩张症和浆细胞性乳腺炎。 • 主要结合临床表现、微生物学和病理组织学进行综合分析，在排 除其它感染性炎症和GM的基础上作出诊断 。 • 发病年龄见于性成熟后各个年龄段，国外报道发病高峰年龄为 40～49岁，国内报道平均年龄为34～46岁，40岁以下患者占64%， 国外报告40岁以上患者占2/3。 • 个人体会：1）未婚12-22岁 2）已婚30-50岁 3）男性 4）部分有 导管上皮鳞化
• 1.糖皮质激素 • 2.激素与甲氨蝶呤（MTX）合用 • 3.免疫抑制剂
• 二、外科手术治疗
肉芽肿性乳腺炎：Байду номын сангаас疗
药物治疗
• 1.糖皮质激素： • 是治疗的首选。按泼尼松0.75-1mg /Kg/d（或折算）给 药，推荐至少治疗6周，达到症状缓解开始逐渐缓慢减 量至停药，注意快速减量会导致早期复发。 • 泼尼松30-60 mg /d或甲基泼尼松龙20mg/d口服2周，缓 解后每周依次减5-10mg，至第6周缓持剂量。注意药物 相关不良反应并作相应处理，宜同时补充钙剂和维生素 D。
肉芽肿性乳腺炎图片
肉芽肿性乳腺炎 合并结节性红斑
1.胫前及足踝部可见红斑，部 分患者下肢肿胀，行走困难。 2.糖皮质激素，免疫抑制剂有 效，病情变化同肉芽肿性乳腺 炎。 3.个人体会：结节性红斑发病 率2%-5%左右。
肉芽肿性乳腺炎：实验室检查
• 血常规、红细胞沉降率、CRP、血清泌乳素、抗核 抗体检测等。 • 为鉴别乳腺结核还应行PPD试验检测。组织或脓液 应行普通细菌、厌氧菌培养及药敏试验检测，抗酸 杆菌检测。 • 有条件应专门进行棒状杆菌培养。
非哺乳期乳腺炎：病理检查
• MDE/PDM：镜下可见乳腺导管高度扩张，囊腔内充 满粉红色颗粒状浓稠物质；扩张导管周围可见淋巴 细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润。
• GLM：最主要的特征表现为以乳腺小叶单位为中心 的非干酪样 肉芽肿，呈多灶性分布，大小不等， 伴或不伴微脓肿。
非哺乳期乳腺炎
• 导管周围乳腺炎（PDM） • 肉芽肿性乳腺炎（GLM）
肉芽肿患者乳房切除扩张器植入：
双侧肉芽肿患者的扩张器及假体：
肉芽肿性乳腺炎合并乙肝
肉芽肿性乳腺炎合并乙肝
非哺乳期乳腺炎：相关诊治流程
非哺乳期乳腺炎：相关诊治流程
肉芽肿性乳腺炎抗结核治疗
肉芽肿性乳腺炎抗结核治疗
肉芽肿性乳腺炎：治疗
• 二、外科手术治疗（乳晕旁切口）
• （一）绝对指征：经糖皮质激素治疗后，病变缩小至2cm左右并 稳定。 • （二）相对指征：内科治疗疗效不佳或/及药物不良反应已严重影 响生存质量者，可考虑外科手术。 • （三）禁忌症 ：GM伴急性感染症状或处于疾病进展期，GM病变 范围广泛、皮损面积较大。
棒状杆菌
肉芽肿性乳腺炎：病理
• GM的诊断对组织量及取材部位有一定要求，所以 该疾病的确诊及与乳腺癌、乳腺结核等良恶性乳腺 疾病的鉴别一定要采用经皮活检技术病理学检查， 不宜用针吸细胞学检查，容易误诊漏诊。 • GM病理改变为：以乳腺小叶单位为中心的肉芽肿 性炎，可伴微小脓肿；小叶内有多种炎细胞浸润， 包括中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、上皮样细 胞和多核巨细胞。
肉芽肿性乳腺炎：治疗
• 术后复发的预防
• 1.饮食指导：避免使用有催乳作用的食品。 • 2.术后定期（尤其是术后第1年内）复查：查体及影像学检查有助 监测复发。 • 3.术后口服泼尼松，溴隐亭，中药 • 4.术后复发的治疗：按照初始治疗的用药原则进行新一周期治疗。
泼尼松副反应
肉芽肿性乳腺炎
肉芽肿性小叶乳腺炎：
肉芽肿性乳腺炎
肉芽肿性乳腺炎：疾病评估
• 超声评估病变范围及炎症标志物，如血清CRP水平， TNF水平，白介素及免疫球蛋白水平，亦是疾病活 动性评估的重要参考指标。 • 皮质类固醇激素治疗后病情稳定，且肿块缩小至 2cm左右，即可考虑手术。 • 也可以继续类固醇激素治疗。 • 也可以尝试麦默通手术。
肉芽肿性乳腺炎：治疗
药物治疗
2.激素与甲氨蝶呤（MTX）合用： 激素无效或激素依赖时加用甲氨蝶呤。有研究证明这类免 疫抑制剂与激素合用对控制病情进展有协同作用，在维持 症状缓解下减少激素用量，MTX一般用量为20mg/w，同时 每天加用叶酸5mg/d。 • 症状缓解后减量维持治疗，疗程可持续1年，更长疗程的疗 效及安全性目前尚无共识。 • 国人的剂量和疗程尚无共识，视病人具体情况而定。
导管周围炎
男性乳腺炎（ZUSKA病）
导管周围炎（ZUSKA病）
肉芽肿性乳腺炎：
• GM是一种少见的、局限于乳腺小叶的良性肉芽肿性炎症性病变， 好发于已婚、哺乳妇女, 发病年龄在17～52岁之间,而以25～35岁 为多见，于回乳后短时期内发病，部分患者有外伤、感染或应用 避孕药物史。 • GM缺乏诊断的金标准，诊断需要结合临床表现、影像学、微生 物学和病理组织学进行综合分析并随访观察。
肉芽肿性乳腺炎：鉴别诊断
活检组织结核杆菌DNA检测阳性有助乳腺结核诊断，γ-干扰素 释放试验阴性有助排除乳腺结核。鉴别仍有困难者，予诊断性 抗结核治疗，治疗1个月后病变明显好转，可作出乳腺结核的临 床诊断。 但这一观点仍存争议，因目前非结核分支杆菌感染增加，临 床表现与结核表现相同，抗结核治疗同样有效，所以病理检查 不能诊断结核病变，并不能排除非结核分支杆菌感染。
导管周围乳腺炎（PDM）：临床表现
• 其首发症状常为乳房肿块，乳房脓肿，乳头溢液，乳腺疼痛， 乳腺瘘或窦道。 • 部分病例伴乳头内陷或伴急性炎症。乳房肿块病变多位于乳晕 2cm环以内，常合并乳头内陷。 • 在某些病例中乳头溢液常为首发早期症状，且为唯一体征，乳 头溢液为淡黄色浆液性和乳汁样，血性者较少。 • 后期可出现肿块软化而成脓肿，可为“冷脓肿”，久治不愈或 反复发作形成通向乳管开口的瘘管，脓肿破溃或切开引流后形 成窦道。
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非哺乳期乳腺炎：影像学检查
• B超：为首选。 • 乳腺X线摄影：适用于乳腺肿块、乳头溢液、乳腺 皮肤异常、局部疼痛或肿胀的病人，对于35岁以下， 超声显示典型良性特征的，可不做X线检查。 • 乳管镜检查：无急性炎症表现的乳头溢液患者可选。 • 磁共振成像（MRI）对NPM的诊断及鉴别意义不大， 可以了解病变范围，价格昂贵，不建议作为NPM的 常规检查项目。
肉芽肿性乳腺炎：治疗
• 药物治疗
激素治疗无效或依赖患者，或病变广泛患者，或伴棒状杆菌感 染者可造成难治性GM，有报告可采用激素加MTX，或加抗生素、 抗分支杆菌药物治疗6个月至1年治愈而不用全乳切除。但要慎 重选择。 • 注意MTX监测药物不良反应：早期胃肠道反应常见，叶酸可减轻 胃肠道反应，应常规同用。头4周每周之后每月定期检测全血细 胞和肝功能。妊娠为禁忌症，用药期间及停药后数月内应避免 妊娠。