最新版本-房性心动过速的射频消融

A calssification of atrial flutter and regular atrial tachycardia according to electrophysiological mechanisms and anatomical bases. Euro heart J 2001; 22:1162-1182
手术切口折返性房性心动过速
手术切口折返性房速标测
隐匿性拖带标测缓慢传导区（难度大） 最好采用CARTO系统或非接触标测系统（EnSite 3000）进行标测，寻找峡部通道
手术切口折返性房速消融
在心动过速时试放电10s，输出功率20～30W或预设 温度55～70℃，如有效，继续放电至60s，巩固放 电60s。最好采用温控消融 峡部通道消融
不适当窦性心动过速
不适当窦速标测和消融：
在X线影像或心腔内超声（ICE）的指引下，自界嵴的最上方和最 早激动部位开始，沿终末嵴逐点向下消融，通常需消融3～4cm （至界嵴的中下1/3交界处） 消融时输出功率20～30W或预设温度55～70℃，每点放电30～60s 消融过程中如果窦性心率突然加速然后继之以显著下降，或出现 交界性心律提示该处为有效消融部位，放电时间最少应延长至 60～90s
房性心动过速的射频消融
山东省立医院心内科 陈良华
心脏解剖的俯视图
1996年Lesh等快速房性心律失常分类
Βιβλιοθήκη Baidu
局灶性房速
界嵴部位房速 肺静脉口部位房速 间隔部位房速 其它部位房速
不适当窦速综合征 大折返性房速
典型心房扑动
逆时针典型心房扑动
顺时针典型心房扑动
真正不典型心房扑动 手术切口折返性房速
不适当窦性心动过速
不适当窦速电生理诊断标准
排除能被心房程序刺激诱发的心动过速，特别是起源 于终末嵴头端附近或右上肺静脉的房速 当心动过速的频率出现变化时（如静脉应用阿托品或 异丙肾上腺素），伴有终末嵴处最早激动部位的向上 或向下移动 证实心房激动顺序为自上而下，最早激动点位于界嵴 上方 心动过速的开始和终止呈频率逐渐加快或逐渐减慢的 特点 因此，在不适当窦速的电生理检查时最好放置一根10 或20极的界嵴电极导管
心房颤动
局灶性心房颤动？ 右房心房颤动？ 左房心房颤动？ 其他？
2001年ESC的房速分类
机制清楚的房速
局灶性房速（自律性、触 发、微折返机制） 大折返房速（典型房扑、 其它特征明确的右房或左 房大折返）
机制尚不清楚的房速
非典型房扑 Ⅱ型房扑
不适当窦速 折返性窦速（窦房结折返 性心动过速) 颤动样传导
房性心动过速
局灶性房性心动过速 手术切口折返性房性心动过速 不适当窦性心动过速
房性心动过速的心电图定位
aVL导联的P波负向或等电位
是
否
左房房速
右房房速或左房右上肺静脉房速
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P 波正向
窦律时V1的P波双相， 房速时则变为正向P波
是
否
心房上部房速
心房下部房速
右房局灶性房速的Tada心电图定位法
不适当窦速成功消融终点：
消融终点为静息心率和静滴异丙肾上腺素或静脉注射阿托品后的 最大心率均降低30％以上，同时伴有心房最早激动点的下移（仍 为窦性P波形态）
房性心动过速的消融实践1
图A
A、希氏束旁房速12导联体表心电图 II、III、aVF导联P波负正 双相，I、aVL导联P波低平，V1～V5导联P波倒置；PR间期短。 男，25岁，心动过速病史3年，超声检查心脏结构正常， 最后证实为右房希氏束旁房性心动过速 。
以上、下腔静脉开口的 连线和希氏束记录部位的水 平延长线分别作为纵轴和横 轴，将左前斜位450体位的 右房X线影像分成四个区域： 右房的上侧区域(第一区域)、 下侧区域(第二区域)、下中 区域(第三区域)及上中区域 (第四区域).
左前斜位450体位的右房X线影像区域图
右房局灶性房速的Tada心电图定位法
房性心动过速的消融实践1
图B
B、标测 ABL在最大希氏束电位部位记录到最早心房激动点，局部A波呈负正双 相（qR形态），激动提前程度和局部A波形态均符合理想靶点图，但是因H波大， 未在此消融。
房性心动过速的消融实践1
图C
C、靶点图 ABL电极在记录图B的位置微移动使希氏束电位较小，但是A波仍最 提前，并且仍呈负正双相（QR形态），也是好的靶点图。但是仔细对比图B和图 C标测消融电极记录的A形态有微小区别，后者起始部有微小的正向成份，因此 图C记录的靶点图比图B的差。
是
否
Koch三角顶 部的房速
第三区域其他 部位的房速
局灶性房性心动过速
局灶性房速标测消融的特殊性
起源部位复杂，可起源于终末嵴、冠状静脉窦内和肺静 脉内、冠状静脉窦和肺静脉开口、腔静脉、希氏束旁、 左右心耳、邻近三尖瓣环和二尖瓣环等 复杂解剖结构使消融电极不能准确到位及贴靠，使房速 消融成功率不及其它室上性心动过速高 局灶房速多呈单形P波，少数也可呈多形P波，表现为同 一房速在同一记录中P形态不规则变化，多见于频率较快 的房速，因激动出口方向的变换所致
局灶性房性心动过速
局灶性房速的标测
激动顺序标测：是主要标测方法，以最早心房激 动点为消融靶点，最早心房激动点处双极记录多 呈负正双相波（远端电极为负极）。因局灶房速 起源解剖复杂，标测时应考虑到任何可能起源部 位 单极标测：靶点记录呈QS型 三维标测
局灶性房性心动过速
局灶性房速的消融
消融方法：在房速心律下试放电10s，输出功率 20～30W或预设温度55～60℃，如有效（10s内房 速终止），继续放电至60s，巩固放电60s。最好 采用温控消融。 成功消融终点：采用各种心房刺激方式（包括静 脉滴注异丙肾上腺素）均不能诱发房速。消融成 功后观察30min重复上述刺激仍不能诱发心动过 速。
步骤1
aVR导联的P波负向
是
否
界嵴房速
三尖瓣环或间隔部房速
步骤2
Ⅱ、Ⅲ、aVF导 联P波均为正向
是
否
第一区域的 界嵴房速
第二区域的 界嵴房速
V3和V6导联的P波负向 是
第三区域的房速 否
步骤3
Ⅱ、Ⅲ、aVF导 联P波均为正向
是
否
第一区域的三 尖瓣环房速
第二区域的三 尖瓣环房速
下壁导联的P波最大间 期：房速/窦律<0.85
房性心动过速的消融实践1
图D
D、消融 在图C记录的靶点部位放电2s后心动过速终止， 放电过程中无交界心律。