病历常见问题解析

一、病案首页
职业：包括13种职业：1.国家公务员、2.专业技术人员、3.职 员、4.企业管理人员、5.工人、6.农民、7.学生、8.现役军人、
9.自由职业者、10.个体经营者、11.无业人员、12.退（离）
休人员、13.其他。住院登记处下拉菜单选择。
联系人关系：8种关系1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或
年龄：实足年龄。<1周岁的，填写月龄，以分数形式表示。 分数的整数部分代表实足月龄，分母都是30，分子为不足1个
月的天数。
新生儿出身体重、新生儿入院体重: ①新生儿病历两者都要填 写。②产科病历只填写“新生儿出生体重”。③精确到10克。
籍贯：填写百度文库县（区）。
身份证号：除非未上户口的患儿或无名氏患者。注意电话联系 追踪提取。
等诊断成立”—视为缺如 应具体列出。初步诊断中的第一诊断必须单独列出，后
面跟诊断依据；其他诊断也是单独列出，如果诊断依据相同，
可以一并写出。
四、首次病程记录
鉴别诊断：①术后化疗、烧伤、唇腭裂，不用写。②对于脑出
血患者，如果门诊CT明确了出血，但出血原因不清时，要将脑
病历常见问题解析
中心医院病案科
二0一三年十一月制作
一、病历质量与病案质控
病历质量 侧重 项目、格式 浅层内涵 内 涵 侧重
深层内涵
甲级病历
优秀病历
病案科
院级
病案质控
科级
科室
二、为什么要重视病历书写工作
从现实的角度讲： 1.等级医院评审的硬性要求。 2.上级行政部门各类检查必查内容。医疗质量万里行、医院联查、新技术项 目、学科评审、医保农合、纪检合理检查合理用药、省市病历评比等。
• •
麻醉医师：指专职麻醉师，手术医师自己局麻的，不用填写，自动生
一、病案首页
药物过敏：包括既往和本次住院发现的，写具体药物名称。需 要强调的是，如果患者入院时明确告知对××药物过敏，就不 可以再行皮试或应用，否则违反原则。 颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤+昏迷的患者需要填写。按 照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的 总和。
二、入院记录
现病史常见问题：①叙述时间与主诉不符。②与本次住院诊疗
无紧密关系、但仍需治疗的其它疾病的相关情况，在既往史里
描述。③时间叙述正叙、倒叙混用。④对患者提供的药名、诊 断和手术名称等忘记加“ ”。⑤忘记把发病以来的一般情况
，另起一行记录。
既往史：对患者以前所患的疾病，诊断肯定的可用病名，但加 引号；诊断不肯定者，简述其症状。末尾：系统回顾。
一、病案首页
3. 签字不能体现三级医师负责制。（4.27.2.4） 4.主要诊断选择不正确。要求达到100%。（ 4.27.2.4 ） 5.疾病诊断顺序不符合规定要求。（4.27.2.4） 6.住院过程中检查、检验报告所获得的诊断未在首页中规范填写。 （4.27.2.4） 7.其它。
一、填写要求
二、出院记录
出院情况：书写内容记住3要素：出院时的一般情况+查体+对 患者出院后有重要参考价值的辅助检查结果。
①什么叫一般情况？指精神状态、睡眠、饮食、大小便、
体重等。 ②查体情况：禁止写“查体未见异常”。重点记录与本次 住院疾病相关的内容。
二、出院记录

出院医嘱：3要素：注意事项+出院用药+随诊交代。 1、 注意事项：在饮食、休息、康复等方面需注意的事项。 2、出院用药包括药物具体名称、剂量、用法。 3、 随诊交代包括多长时间随诊，随诊内容，复查的项目，如血常规、肝功 、电解质等。
外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父、祖母或外祖父、外祖母， 7.兄、弟、姐、妹，8.其他。对于非家庭关系人员，统一使用 “其他”，并附加说明，如：同事。
一、病案首页
户口地址：按户口所在地填写。农村的耍具体到“村”;城镇 的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。 工作单位及地址：具体到最小单位。机关具体到科室，工厂具 体到车间、班组。
主任（副主任）医师 主治医师 进修医师 实习医师 质控护士
住院医师 编码员 质控日期 年 月 日
病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师
手术及操作医师 手术及 操作编码 手术及 操作日期 手术 级别 手术及操作名称 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 切口愈 合等级 麻醉方式 麻醉医师
/ 离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：
死亡记录： 1、死亡时间要注意与护理记录保持一致。 2、诊疗经过要重点记录病情演变和抢救经过。
3、死亡原因示例：左乳癌晚期，两肺广泛转移，呼吸衰竭。
4、死亡诊断：类同于出院诊断。
二、入院记录
二、入院记录
重申：同一患者、同一种病再次来同一家医疗机构住院治疗的 ，都必须写再次入院记录。而且同一个病人在同一家医疗机构 住院号都应该是同一个病案号。
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6. 全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
一、病案首页
常见问题
1.填写不完整，空项、漏项。易发生在第*次住院、电话号码、 身份证号码、邮编、病理号、手术操作编码、医护签名等处。 尽力采写。确实无法采集的，划横线，占2个字符。 2.填写不准确或不正确。易发生在医疗付费方式、不足1周岁患 儿年龄、新生儿入院体重、新生儿出生体重、职业、联系人关 系、户口地址、现住址、工作单位及地址、主要诊断的确定、 入院病情、损伤中毒的外部原因、颅脑损伤患者昏迷时间。
出院诊断 其他诊断：
疾病编码
入院 病情
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因 病理诊断： 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 血型 □ 1.A 科主任 责任护士 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查
疾病编码 疾病编码 病理号 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
门（急）诊诊断：要与住院通知单上保持一致。
出院诊断：要保持病案首页、出院记录和入院记录中的一致性。 “急性化脓性阑尾炎”、“急性阑尾炎、弥漫性腹膜炎”。
一、病案首页
产科：产科的主要诊断是指主要并发症或主要伴随疾病， 如“妊娠高血压综合征”。“宫内孕**周，第*胎，*位”一般 都放在其它诊断里。 心内科：“冠状动脉造影术后”？“经皮冠状动脉支架术 后？ 病理诊断和病理号：①只填写本次住院期间获得的。 ②有多 个病理诊断应都填上。出院时未回报的，在结果回报后手写 填入首页中。
一、病案首页
手术、操作名称：同时有手术和操作？先填手术后填操作。地
方不够用怎么办？填满为止。
心血管造影、经皮冠状动脉支架术都属于操作。 手术级别栏：只填手术的，操作不用填写
一、病案首页
•
0 类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如阴式 子宫切除术、经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。介入诊断性 、治疗性操作按照特殊技术管理，手术切口填"0"级。 愈合等级"其他".指患者出院(死亡)时切口未达到拆线时间，愈合切 口尚不明了的状态。0 类切口愈合等级按实际情况填写。 除介入诊断性、治疗性操作外，其它各种穿刺操作在切口愈合等级一 栏中不填写内容，自动生成“--” 术者：多科室协作完成的手术， 可以写两个人。 成“--”
二、入院记录
体格检查：①建议生命体征数据与护理体温单上标注的一致； ②除房颤外，脉搏与心率要一致。 ③ 需要写专科检查的要书 写。④没有做辅助检查的，要在内容上写上“无”，不要删除 标题， 体格检查格式：分段或一体化书写，全院统一。
诊断：①初步诊断经治医师签名即可。修正诊断、补充诊断和
病案质量、质控医师、质控护士、质控日期：在无电子签名之
前，应当是手工填写的。
二、出院记录
二、出院记录
入院情况：记住4要素：主诉+查体+有价值的辅助检查+有价值
的既往史。不用粘贴一堆现病史 。
入院诊断：上级医师首次查房所确定的诊断，二级或三级医 师。。非首次病程或入院记录上的初步诊断。
所以要求：首次上级医师查房一定要记述上级医生做出
3.医生的自我法律保护。
4.其它。科研、保险需要等。
三、合格、优秀病历产生的条件
1、正确清晰的诊疗思路。 2、良好的文字表达能力。 3、认认真真地书写。
四、病历常见问题解析
病历常见问题解析
医疗机构
医疗付费方式：□ 健康卡号：
（组织机构代码：
第
）
次住院 病案号： 克
住院病案首页
姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 出生地 籍贯 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 电话 邮编 户口地址 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码 出院诊断 主要诊断： 疾病编码 入院 病情
再次入院记录格式：参阅《规范》。
现病史：第1次住院情况： 第2-N次住院情况：
本次住院情况：
二、入院记录
一般项目：
①工作单位：别空着，无工作单位的填“无”。
②职业：建议同首页，规范填写。 ③病史陈述者：医生自己填写。 主诉：主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字，一般不宜超过 20个字。
主诉里的症状一定要是第一诊断的症状（新标准扣3分）；
出院诊断需要上级医师签名。 ②凡症状待查或是出院诊断与 初步诊断相差太大的，都应该有修正诊断。③修正诊断要列出
本病例所有的诊断疾病。④补充诊断和修正诊断哪个时间在先，
哪个位置在上，勿颠倒。
四、首次病程记录
四、首次病程记录
病例特点要归纳提炼 ：与入院记录中某段内容一字不差。
诊断依据：不能写成“根据病史、症状、体征及辅助检查结果
是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 2.有，目的: 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟
4.非医嘱离院5.死亡9.其他
住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） 4.康复类：（11）康复费： 5.中医类：（12）中医治疗费： 6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ） 7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费：
的具体诊断为„„。
二、出院记录
诊疗经过常见问题：没有层次，乱。
记住格式：入院后根据**，**，**诊断为**病，再写治疗 原则和重要的治疗措施及转归。有多个疾病时依次列出。 如果入院诊断和出院诊断不相符，要写诊疗经过及确定诊 断的过程。 对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过和逐一 排除的疾病，并说明诊断不清的理由。
二、入院记录
个人史：与主要诊断相关的内容缺陷 -1分。比如：肺癌病人 没有写有无吸烟的嗜好；肝硬化未记录有无血吸虫病疫水接触 史，嗜酒情况等。 生育情况：格式为足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。 即1-0-0-1。过去格式孕*产*，废止。 家族史：与主要诊断相关的内容缺陷-1分。 唇裂 。 诊断为遗传病者，病史询问记录不得少于三代。（新扣 分点） 父母、兄弟、姐妹及子女有死亡者，应记录死亡原因及 年龄。（新扣分点）