闭经的诊断和治疗
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血PRL： 检查血PRL的时间、注意事项、复查的重要性；
影象学检查： CT、 MRI
治疗方案 溴隐停、左旋多巴
服药的指征、连续性、减量的原则、与促排卵药物的关系
•
• • •溴隐停的使用方法 •
•
•
•
•说明：
•
•如果闭经或月经紊乱 •
，可用雌孕激素序贯
疗法；
•
•
•促排卵方案可用
HMG
•
•B超监测排卵； •
•
卵巢性闭经 —— PCOS的鉴别诊断——肾上腺皮质增生征
多为酶的缺乏（21羟化酶、11B羟化酶等；） 早期发病多表现为假两性畸形，迟发型为杂合子基因型；
胆固醇
孕烯醇酮 17*
17-羟孕烯醇酮
21* 孕酮
17* 21*
17-羟孕酮
11*
11-去氧皮质酮
皮质酮
11*
11-去氧皮质醇
皮质醇
醛固酮
脱氢表雄酮
高雄激素血症
功血、闭经或月经稀发 肥胖、多毛、痤疮及脂溢性皮炎 血清FSH正常，LH/FSH>2 雌激素水平正常或升高 雄激素水平升高，SHBG降低 B 超提示PCO改变 雌孕激素联合治疗
下丘脑性月经不调
闭经、月经稀发 消瘦、营养不良等 FSH和LH均降低 雌激素水平降低 雄激素水平正常或降低 B 超提示正常，无优势卵泡 雌孕激素序贯治疗
•阴道探头B超检查
•CT,MRI •垂体兴奋试验 •地米抑制试验
•多囊卵巢综合征
•卵巢早衰
•高泌乳素血征 •下丘脑性闭经
•肾上 腺
•
闭经常用的辅助 检查方法
激素的测定
Day 3 FSH，LH，E2，T，PRL， DHEA-S（或17-OHP）
Day 13-14 E2，LH
Day 22 P
•
闭经常用的辅助检查方法
•
•治疗PCOS —— 药物治疗
一般治疗：
1.改变生活方式和节奏； ；
2.减轻体重10-15%； 剂型；
胰岛素增敏剂
1. 二甲双胍的使用
2. 罗格列酮等其它
降低雄激素： 孕
1.达英-35；或其他避孕药； 2.氨体舒通；
诱导排卵促进怀
1. 克罗米芬 2. HMG
•
卵巢性闭经 ———— 多囊卵巢综合征
雄烯二酮
雌酮
雄烯二酮
睾酮
雌二醇 •
卵巢性闭经 —— PCOS的鉴别诊断——肾上腺皮质增生征
血和尿中的17-OHP升高（10-1000ng/ml， ＜2ng/ml）； 血皮质醇下降； 地塞米松抑制试验
口服地米0.75mg q 6h 共5天，于0、1、3、5天测17-OHP； 于0、5天测血清睾酮；
•
•卵巢早衰
•卵巢抵抗综合征
•
卵巢性闭经 ———— 多囊卵巢综合征
高雄激素血征和慢性不排卵 闭经和/或月经不规则 胰岛素抵抗，高胰岛素血征，糖代谢异常 肥胖、多毛、痤疮、脂溢性皮炎、黑棘皮病 异常的LH/FSH 卵巢增大，呈多囊性改变 克罗米芬抵抗和卵巢过度刺激综合征 治疗：
减轻体重，抗雄激素治疗 胰岛素增敏剂，促排卵治疗 雌孕激素周期性治疗
•如果发现妊娠，可以 •
立即停药；
•
•
•
•用药时注意副作用； •
•
早晨
1# 月经第5-7天复查PRL值 正常
0.5# 月经第5-7天复查PRL值 正常
0.5# 月经第5-7天复查PRL值 正常
0.25# 月经第5-7天复查PRL值 正常
0.25# 月经第5-7天复查PRL值 正常
0.125# 月经第5-7天复查PRL值 正常
月经第5-7天复查PRL值 正常
•
晚上
1# 1# 0.5# 0.5# 0.25# 0.25# 0.25# 0.25#
Βιβλιοθήκη Baidu卵巢性闭经 ———— Turner’s，单纯性腺发育不全
•染色体和基因的异常* • 45，X0；45，X0/46，XX；… •身材矮小* •原发或继发性闭经 •促性腺激素升高或正常 •幼稚子宫，卵巢条索状 •智力稍差或低下 •极少有生育能力 •雌孕激素序贯治疗
闭经的诊断和治疗
2020年7月26日星期日
病理性闭经的分类
中枢-下丘脑-垂体的功能异常
功能性下丘脑性闭经 药物有关的排卵抑制 心因性闭经 器质性下丘脑-垂体病变
卵巢功能异常
卵巢早衰 先天性性腺发育不良 卵巢性高雄激素征
子宫性的闭经
•
• 黄体酮试验+TSH，PRL
•有撤药性出血
•无撤药性出血
B超检查
•
闭经常用的辅助检查方法
垂体兴奋试验
Day3-5 LHRH 50-100 ug 静脉推注
•
闭经常用的辅助检查方法
克罗米芬激惹试验
克罗米芬50-100mg/day
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
•雌孕激素试验
•有撤药性出血
•无撤药性出血
•FSH，LH，T，PRL，E2，DHEA-S •17-OHP，SHBG，Ins，OGTT，A
•子宫性闭经
•
•FSH，LH，T，PRL，E2，DHEA-S •17-OHP，SHBG，Ins，OGTT，A
•LH/FSH T •FSH E2 •PRL • FSH，E2 正常 • DHEA-S 17-OHP
•
卵巢性闭经 ———— 卵泡膜细胞增殖征
LH/FSH正常； 雄激素水平更高； 克罗米芬抵抗； 病理上见到卵巢皮质的间
质中黄素化细胞从； 可能为PCOS的严重阶段；
•
卵巢性闭经 ———— 卵巢雄激素肿瘤
支持细胞- 睾丸间质细胞瘤； 卵泡膜细胞瘤； 门细胞瘤； 颗粒细胞瘤；
高雄激素血征，男性化表现明显； B超、CT检查示卵巢包块； 选择性卵巢静脉测定雄激素来源； 剖腹探查。
•
卵巢性闭经 ———— 卵巢早衰，卵巢抵抗综合征
卵巢早衰（POF） ）
女性40岁以前绝经； 高促性腺激素，低性腺激素； 促性腺激素抵抗； 常常有家族遗传倾向； 约20%左右有染色体异常； 约20%左右伴有自身免疫性疾病； 卵巢内卵泡完全衰竭* 人工赠卵是妊娠的唯一途径；
卵巢抵抗综合征 （ROS
继发性闭经； 高促性腺激素，低性腺激素； 促性腺激素抵抗； 有可能自行妊娠； 卵巢中有初级卵泡储备*
FSH 基础值
FSH 反应值
•反应值≯ 26 U/L
•
中枢-下丘脑性闭经
低促性腺激素-低性激素性闭经
病史及临床表现。 激素测定提示FSH、LH和E2 等激素均低值。 B超检查提示卵巢正常。 垂体兴奋试验正常。 治疗方法以雌孕激素序贯疗法为宜。
•
垂体性闭经 ——— 高泌乳素血征
病史和临床表现 诊断
影象学检查： CT、 MRI
治疗方案 溴隐停、左旋多巴
服药的指征、连续性、减量的原则、与促排卵药物的关系
•
• • •溴隐停的使用方法 •
•
•
•
•说明：
•
•如果闭经或月经紊乱 •
，可用雌孕激素序贯
疗法；
•
•
•促排卵方案可用
HMG
•
•B超监测排卵； •
•
卵巢性闭经 —— PCOS的鉴别诊断——肾上腺皮质增生征
多为酶的缺乏（21羟化酶、11B羟化酶等；） 早期发病多表现为假两性畸形，迟发型为杂合子基因型；
胆固醇
孕烯醇酮 17*
17-羟孕烯醇酮
21* 孕酮
17* 21*
17-羟孕酮
11*
11-去氧皮质酮
皮质酮
11*
11-去氧皮质醇
皮质醇
醛固酮
脱氢表雄酮
高雄激素血症
功血、闭经或月经稀发 肥胖、多毛、痤疮及脂溢性皮炎 血清FSH正常，LH/FSH>2 雌激素水平正常或升高 雄激素水平升高，SHBG降低 B 超提示PCO改变 雌孕激素联合治疗
下丘脑性月经不调
闭经、月经稀发 消瘦、营养不良等 FSH和LH均降低 雌激素水平降低 雄激素水平正常或降低 B 超提示正常，无优势卵泡 雌孕激素序贯治疗
•阴道探头B超检查
•CT,MRI •垂体兴奋试验 •地米抑制试验
•多囊卵巢综合征
•卵巢早衰
•高泌乳素血征 •下丘脑性闭经
•肾上 腺
•
闭经常用的辅助 检查方法
激素的测定
Day 3 FSH，LH，E2，T，PRL， DHEA-S（或17-OHP）
Day 13-14 E2，LH
Day 22 P
•
闭经常用的辅助检查方法
•
•治疗PCOS —— 药物治疗
一般治疗：
1.改变生活方式和节奏； ；
2.减轻体重10-15%； 剂型；
胰岛素增敏剂
1. 二甲双胍的使用
2. 罗格列酮等其它
降低雄激素： 孕
1.达英-35；或其他避孕药； 2.氨体舒通；
诱导排卵促进怀
1. 克罗米芬 2. HMG
•
卵巢性闭经 ———— 多囊卵巢综合征
雄烯二酮
雌酮
雄烯二酮
睾酮
雌二醇 •
卵巢性闭经 —— PCOS的鉴别诊断——肾上腺皮质增生征
血和尿中的17-OHP升高（10-1000ng/ml， ＜2ng/ml）； 血皮质醇下降； 地塞米松抑制试验
口服地米0.75mg q 6h 共5天，于0、1、3、5天测17-OHP； 于0、5天测血清睾酮；
•
•卵巢早衰
•卵巢抵抗综合征
•
卵巢性闭经 ———— 多囊卵巢综合征
高雄激素血征和慢性不排卵 闭经和/或月经不规则 胰岛素抵抗，高胰岛素血征，糖代谢异常 肥胖、多毛、痤疮、脂溢性皮炎、黑棘皮病 异常的LH/FSH 卵巢增大，呈多囊性改变 克罗米芬抵抗和卵巢过度刺激综合征 治疗：
减轻体重，抗雄激素治疗 胰岛素增敏剂，促排卵治疗 雌孕激素周期性治疗
•如果发现妊娠，可以 •
立即停药；
•
•
•
•用药时注意副作用； •
•
早晨
1# 月经第5-7天复查PRL值 正常
0.5# 月经第5-7天复查PRL值 正常
0.5# 月经第5-7天复查PRL值 正常
0.25# 月经第5-7天复查PRL值 正常
0.25# 月经第5-7天复查PRL值 正常
0.125# 月经第5-7天复查PRL值 正常
月经第5-7天复查PRL值 正常
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晚上
1# 1# 0.5# 0.5# 0.25# 0.25# 0.25# 0.25#
Βιβλιοθήκη Baidu卵巢性闭经 ———— Turner’s，单纯性腺发育不全
•染色体和基因的异常* • 45，X0；45，X0/46，XX；… •身材矮小* •原发或继发性闭经 •促性腺激素升高或正常 •幼稚子宫，卵巢条索状 •智力稍差或低下 •极少有生育能力 •雌孕激素序贯治疗
闭经的诊断和治疗
2020年7月26日星期日
病理性闭经的分类
中枢-下丘脑-垂体的功能异常
功能性下丘脑性闭经 药物有关的排卵抑制 心因性闭经 器质性下丘脑-垂体病变
卵巢功能异常
卵巢早衰 先天性性腺发育不良 卵巢性高雄激素征
子宫性的闭经
•
• 黄体酮试验+TSH，PRL
•有撤药性出血
•无撤药性出血
B超检查
•
闭经常用的辅助检查方法
垂体兴奋试验
Day3-5 LHRH 50-100 ug 静脉推注
•
闭经常用的辅助检查方法
克罗米芬激惹试验
克罗米芬50-100mg/day
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
•雌孕激素试验
•有撤药性出血
•无撤药性出血
•FSH，LH，T，PRL，E2，DHEA-S •17-OHP，SHBG，Ins，OGTT，A
•子宫性闭经
•
•FSH，LH，T，PRL，E2，DHEA-S •17-OHP，SHBG，Ins，OGTT，A
•LH/FSH T •FSH E2 •PRL • FSH，E2 正常 • DHEA-S 17-OHP
•
卵巢性闭经 ———— 卵泡膜细胞增殖征
LH/FSH正常； 雄激素水平更高； 克罗米芬抵抗； 病理上见到卵巢皮质的间
质中黄素化细胞从； 可能为PCOS的严重阶段；
•
卵巢性闭经 ———— 卵巢雄激素肿瘤
支持细胞- 睾丸间质细胞瘤； 卵泡膜细胞瘤； 门细胞瘤； 颗粒细胞瘤；
高雄激素血征，男性化表现明显； B超、CT检查示卵巢包块； 选择性卵巢静脉测定雄激素来源； 剖腹探查。
•
卵巢性闭经 ———— 卵巢早衰，卵巢抵抗综合征
卵巢早衰（POF） ）
女性40岁以前绝经； 高促性腺激素，低性腺激素； 促性腺激素抵抗； 常常有家族遗传倾向； 约20%左右有染色体异常； 约20%左右伴有自身免疫性疾病； 卵巢内卵泡完全衰竭* 人工赠卵是妊娠的唯一途径；
卵巢抵抗综合征 （ROS
继发性闭经； 高促性腺激素，低性腺激素； 促性腺激素抵抗； 有可能自行妊娠； 卵巢中有初级卵泡储备*
FSH 基础值
FSH 反应值
•反应值≯ 26 U/L
•
中枢-下丘脑性闭经
低促性腺激素-低性激素性闭经
病史及临床表现。 激素测定提示FSH、LH和E2 等激素均低值。 B超检查提示卵巢正常。 垂体兴奋试验正常。 治疗方法以雌孕激素序贯疗法为宜。
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垂体性闭经 ——— 高泌乳素血征
病史和临床表现 诊断