第二十二章 抗心律失常药 (new)

拉帕米，但两者不要合用。
74
2、房颤、房扑：先用洋地黄制剂转
律，再用奎尼丁恢复窦性心率，预防 复发可加用或单用胺碘酮，控制心室 频率用强心甙或加用维拉帕米或心得 安。
75
3、房性早搏：多数房早没有症状，无
需治疗，60%左右的正常成人可见
房早，如房早诱发心悸或阵发性室 上性心动过速，则需治疗——首选心 得安、维拉帕米、胺碘酮，无效则 选奎尼丁、普鲁卡因胺。
冲动起源处传导至整个心脏的性
质——动作电位0相去极化——速
度与幅度大，传导快——由Na+内
流。
16
3、有效不应期：0相至3相内膜 电位恢复到-60mv，心肌受到剌激不 产生可扩布的动作电位叫有效不应期 （ERP）——反应快钠通道恢复开放 的时间——在一个APD中，ERP 长，——心肌不起反应时间长——不 易发生心律失常。
48
（二）IB类药物
49
利多卡因(Lidocaine)
1、药动学特点
口服吸收良好，但首过效应明显， 且胃粘膜剌激性大——iv给药；分布 广泛，经肝脏脱乙酰基分代谢失活， 主要经肾排泄。
50
利多卡因(Lidocaine) （2）
2、药理作用 直接选择性作用于心脏的希氏束
蒲氏纤维系统，
Hale Waihona Puke Baidu
Na+内流
K+外流
51
（1）降低自律性 促进3相K+外流——最大舒张期电位 绝对值升高 阻钠内流——4相自动去极化速度下 降
52
（2）改善病变区的传导：大剂量
与心肌细胞外液中K+浓度有关：
细胞外液K+浓度高（心肌缺血）——减
慢传导的作用——变单向阻滞为双向阻
滞；
当细胞外液K+浓度低——可使病变区传 导加快——消除单向阻滞而消除折返。
第二十二章 抗心律失常药
1
[目的要求] 1．掌握抗心律失常药物的分类及
代表药。
2．掌握利多卡因、奎尼丁、维拉 帕米、心得安的作用机理、作用、 用途及不良反应。
2
心律失常：心跳频率和节律的异
常。
3

缓慢型：窦性心动过缓，窦性停搏、房

室传导阻滞等——阿托品或异 丙肾上腺素； 快速型：房、室性早搏、心动过速、扑 动、 颤动等——快速型抗心 律失常药——简称抗心律失 常药。
常
27
后除极与触发活动
迟后除极与触发电位
早后除极与触发电位
28
（二）冲动传导障碍
折返激动：
折返：冲动经传导通路折回原处 而反复运行的现象
29
A
冲动传导障碍 A
C
B
C
B
30
正常：蒲氏纤维AB和AC支
同时传导冲动达到心室肌BC，激
发传导和收缩，而后冲动在BC段 内各自消失在对方的不应期内；
31
（1）单向传导阻滞
36
（四） 改变ERP及APD而减少折返
1、APD 但ERP ，ERP/APD——阻钠
内流——奎尼丁 2、APD 但ERP ，ERP/APD增加——
利多卡因 3、促进邻近细胞ERP由不均一趋向均一
37
二、分类
根据其作用机制，抗心率失常药可分 为四类 IA I 、阻钠内流药 IB IC II、β肾上腺素受体阻断药 III、 延长动作电位时程药 IV、 阻钙内流药 V、其他
53
（3）缩短不应期：能促K+外流——缩短
ERP和APD，使ERP/APD增大，相对
延长有效不应期而消除折返。
54
3、临床用途
为窄谱抗心律失常药——仅用于
室性心律失常，特别适用于危急病例。
55
利多卡因(Lidocaine) （5）
4、不良反应
较少而轻微。主要是CNS症状， 有嗜睡、眩晕，大剂量引起语言障碍、 惊厥，甚至呼吸抑制，偶见窦性过缓、 房室阻滞等心脏毒性。
间延长——ERP和APD延长 不同程度抑制K+、Ca2+通道
42
（2）植物神经： A、抗胆碱作用——迷走效应降低 B、α受体阻断作用——BP下降—— 反射性交感兴奋。
44
4、临床用途
为广谱抗心律失常药：
房性（房颤、房扑） 室性（室性心动过速）
房室交界性
46
5、不良反应
安全范围小，治疗血药浓度接近 中毒血药浓度： （1）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、 低血压等——外周植物神经作用； （2）过敏反应：药热、皮疹、血小板 减少性紫癜等过敏反应。 （3）久用还有金鸡钠反应：耳鸣、失 听
4

Cardiac electrical activity
5
6
Atrial flutter（房扑）
7
Atrial fibrillation(心房 纤颤)
8
Ventricular fibrillation（室颤）
9
第一节
正常心肌电生理
一、正常心肌膜电位
静息膜电位：内负外正(-90mv)； 动作电位 :受到刺激时,产生去极 化，分为0-3相；
33
二、抗心律失常药作用机制
（一）降低自律性
最大舒张期电位：3相K+外流
4相去极化速度：
Na+内流、
Ca2+内流减少
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（二） 后除极与触发活动 早后 Ca2+ 阻钙 钙拮 除极 内流 内流 抗剂
迟后 除极
Na+内流 Ca+内流
阻钠内流和 阻钙内流
35
（三） 改变膜反应性而改变传导性 增强膜的反应 取消单向阻 苯妥 性改善传导 滞消除折返 英钠 减弱膜的反应 变单向阻滞 Na+内 奎 性减慢传导 为双向阻滞 流减少 尼丁
5、 不良反应：多方面。 （1）长期应用可引起甲亢或低下； （2）影响肝功能；肝炎； （3）胃肠反应； （4）其他：如组织的纤维化，且肺最严 重； （5）与其他类抗心律失常药合用可能互 相增强作用，引起窦性心动过缓， 甚至停搏。
68
四、IV类药——钙通道阻滞剂
69
WHO于1987年公布钙拮抗剂的分类：
56
苯妥英钠：与利多卡因相似。
57
(三）IC类：明显阻滞钠通道
普罗帕酮
在治疗心律失常的同时会导致心律失
常——增加病死率——仅用于危 急病例。
58
二、β-受体阻滞剂
59
心得安（普萘洛尔Propranolol）
（1）

阻断β-受体：
1、降低自律性，心率减慢——尤其是运动
或情绪激动时明显；
60
2、大剂量时膜有稳定作用——减慢传导
17
有效不应期
1 2
0 3
0 4 －90
ERP
APD
18
（四）快反应和慢反应电活动
1、快反应细胞：传导系统细胞 （房内束、室间束、蒲肯也氏纤维） 的膜电位大（负值较大），除极速率
快，传导也快，呈快反应电活动，其
除极由Na+内流所促成。
20
心肌细胞类型

非自律性细胞：
能收缩，数量多。

自律细胞：
3 、 治 疗 浓 度 缩 短 浦 氏 纤 维 的 APD 和 ERP，高浓度则延长之。对房室结
ERP有明显的延长作用。
61
4、临床应用：与交感神经兴奋有关。
（1）室上性心律失常，包括房颤、 房扑及阵发性室上性心动过速； （2）室性心律失常：对室性早搏。
62
三、III类药——延长动作电位时 程药
极后所发生的除极，
特点：频率较快，振幅较小，呈振 荡性波动，膜电位不稳定。 触发活动：由于在后除极时膜电位不稳 定，容易引起异常冲动发放，这称 为触发活动。
26
早后除极：2或3相中，主要由Ca+内 流增多所引起； 迟后除极：4相中，细胞内Ca+过多 诱发Na+短暂内流所引起。
——异常冲动的发放增多——心律失
假如AC支发生单向传导阻滞（上
传下阻滞而下传上不阻滞）冲动只能
沿着AB下传至BC，再由下至上通过
阻滞区折返传导，再由AB至BC，这
样一个冲动就会多次激活，形成心律
失常；
32
（2）邻近细胞ERP不同也可形
成折返：如果AC支不应期延长，AB
支冲动传到心室肌则传不过去而形成 折返，继续向AC支传导——多次激 活AC支——心律失常。
（4）3相：快速复极末期，K+快速外流。0
至3相的时程合称为动作电位时程
（APD）；
14
二、复习几个概念
1、自律性：
（1）最大舒张期电位——3相K+外流；
（2）阈电位——心肌细胞发生去极化 的电位； （3）4相自动去极化速度——Na+内 流，K+外流，Ca2+内流所致，
15
2、传导性：指的是将冲动由
不能收缩，数量少。
– 快反应细胞 – 慢反应细胞
21
（二）快反应和慢反应电活动
2、慢反应细胞：窦房结和房室结细
胞的膜电位小，除极慢，传导也慢，呈慢
反应电活动，除极由Ca2+内流促成；动
作电位0相峰值小；最大舒张期电位小， 约为-70mv；当4相自动除极达到阈电位50mv时便可产生动作电位；1、2、3相 无明显分界。
苯烷胺类：维拉帕米
钙拮抗剂
选择性
二氢吡啶类：硝苯地平、尼莫
地平、尼群地平
地尔硫卓类：地尔硫卓
非选择性 钙拮抗剂 氟桂嗪类：氟桂嗪、桂利嗪 普尼拉明类：普尼拉明 其他类：哌克昔林等
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维拉帕米（Verapamil，异博定）
（1）
阻钙内流： 1、窦房结4相自动去极化速度减慢，降低自 律性 2、0相窦房结和房室结去极化速度减慢，传 导速度减慢； 3、2相复极化时间延长， 延长慢反应细胞 的有效不应期。
22
第二节 抗心律失常药的作用机制
和分类
23
一、心律失常的形成
（一）冲动形成异常
1、自律性增高
3相K+外流减少——最大舒张期电位
绝对值减小；
4相去极化速度加快
24
自律性增高
４相除极速度加快 —Na+或Ca++内流加速 —K+外流受阻
阈电位 最大舒张电位
25
2、后除极与触发活动
后除极：是在一个动作电位中继0相除
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胺碘酮（Amiodarone，乙胺碘呋酮) 药理作用： 阻滞Na+、 Ca2+ K+通道 α、β受体阻断作用。
64
1、降低窦房结和浦氏纤维的自律性
（1）阻断β受体
（2）钙通道阻断 （3）钠通道阻断——4相去极化速
度减慢；
65
胺碘酮（Amiodarone，乙胺碘呋酮)（2）
2、减慢传导速度——0相钠离子内流减少，
76
4、阵发性室上性心动过速：突然发作 的或突然中止的阵发性快速而规则的 心律失常，先是用兴奋迷走神经的方 法如用压舌板剌激悬壅垂、深呼吸、 按压一侧的颈动脉窦、压迫眼球等， 如无效——选用维拉帕米、心得安， 也可用胺碘酮、奎尼丁。
77
5、室性早搏：最常见于冠心病、风 心病、高心病、心肌病及洋地黄 中毒 ——治疗原发病——利多卡因、苯 妥因钠等；
38
第三节 常用抗心律失常药
一、钠通道阻滞剂 （一）IA类 适度阻钠内流
40
奎尼丁
（Quinidine）
1、来源：茜草科植物金鸡钠树
皮所含的一种生物碱。
41
2、药理作用 （1）适度抑制Na+内流——结合钠通道蛋白
0相去极化速度减慢——传导减慢
4相去极化速率减慢——自律性下降
钠通道失活后恢复开放所需要时
10
心肌细胞膜电位
11
1 0 0
2
3 4
－90
12
（一）静息膜电位（4相）
Na+内流
K+外流 Ca2+内流 快钠通道 电位。
13
阈电位
引起动作
（二）动作电位
（1）0相：除极期，Na+快速内流；
（2）1相：快速复极初期，K +和Cl-短暂外流；
（3）2相：平台期，缓慢复极期，Ca2+及少
量Na+经慢通道内流，K+外流和Cl-内流所致；
78
6、阵发性室性心动过速：利多卡因、 普鲁卡因胺、美西律等；
79
7、室颤：利多卡因、普鲁卡胺。
80
抗心率失常药物的选用
表：常用抗心律失常药应用比较
心律失常 房颤，转律 预防 控制室率 阵发性室上性 心动过速 房性早搏 室性早搏 室性心动过速 强心甙中毒 致各种心失常 奎尼丁 利多 卡因 2 0 3 0 0 0 2 3 3 3 1 0 0 4 3 3 苯妥 因钠 0 0 0 1 1 2 2 3 普萘 洛尔 1 2 2 3 3 1 1 2 胺碘酮 维拉 帕米 2 1 0 2 0 3 2 2 2 1 0 4 2 2 1 0
窦房结钙内流减少；
3、明显延长心房肌、心室肌和浦氏纤维
的APD、ERP，——阻K+外流和阻
钠内流，这一作用比其他类抗心律失
常药强。
66
胺碘酮（Amioarone，乙胺碘呋酮)（3） 4、 临床用途：为广谱抗心律
失常药，可用于各种室上性和室
性心律失常——尤其对心绞痛伴 心律失常者优。
67
胺碘酮（Amioarone，乙胺碘呋酮)（4）
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维拉帕米（Verapamil，异博定）（2）
4、主要是用于室上性心动过速，对于房室
交界性的心动过速效佳，对房颤和房扑
亦有效；
5、抗心绞痛和高血压作用——冠心病和高血 压并发心律失常者 6、不良反应较轻，严重房室传导阻滞及心 功能不全者禁用。
72
第四节 快速型心律失常的药物选用
73
1、窦性心动过速：应针对病因进行 治疗，需要时一般选用心得安或维
47
（4）心脏毒性：治疗浓度可致传导减慢， 高浓度致传导阻滞——心动过缓、心脏停搏；异 位节律升高——心动过速、室颤； 晕厥或猝死（最严重）——患者可见意识丧失， 四肢抽搐、呼吸困难，出现阵发性室上性心动 过速，甚至室颤而死亡——高度传导阻滞 抢救：
1、人工呼吸、呼吸机、心脏挤压，除室颤；
2、异丙肾上腺素