10.9.14肩周炎课件

如果让肩袖损伤患者进行“爬墙”等功能锻炼、或人为地强行 牵拉，可能造成已损伤的肩袖的撕裂口增大，加重伤情。
七、康复评定
(一)肩关节活动度的评定 肩关节的活动度评定采用量角器测量患 者肩关节的屈、伸、外展、内旋和外旋 等活动度。 正常肩关节的活动度：前屈0°～180°， 后伸0°～50°，外展0°～180°，内 旋80°，外旋30°。
②滑囊：有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下 滑囊。其炎症可与相邻的三角肌、冈上肌腱、肱 二头肌短腱相互影响。 ③关节囊：肱盂关节囊大多松弛，肩关节活动范 围很大故易受伤。上述结构的慢性损伤主要表现 为增生、粗糙及关节内外黏连，从而产生疼痛和 功能受限。后期黏连变得非常紧密，甚至与骨膜 黏连，此时疼痛消失，但功能障碍却难以消失。
六、鉴别诊断 最常见的与肩周炎相混淆的疾病有“肱二头肌长 头肌腱腱鞘炎”、“肩袖损伤”、 “颈椎病”、 “关节盂唇损伤”、“冈上肌钙化性肌腱炎”等 ，上述疾病在治疗手段和预后上具有较大差异。
①肱二头肌长头肌腱腱鞘炎:当上肢于外展位屈伸 肘关节时，肌腱在沟内不断摩擦受伤，肱二头肌 长头肌腱易被磨损，长期磨擦或过度活动引起腱 鞘充血，水肿增厚，导致粘连和肌腱退变，产生 症状，主动运动功能差，但被动运动可。
四、诊断
（一）临床症状 1、有肩部外伤、劳损、或感受风寒史 2、肩部疼痛 初期常感肩部疼痛，疼痛可急性发作，多呈慢性常 因劳累和天气变化后诱发 初期疼痛呈阵发性，后期逐渐发展为持续性，并逐
步加重，昼轻夜重，甚至不能安寐
肩部受牵拉或碰撞后，可引起剧烈疼痛
疼痛可向颈部或肘部扩散
Brunnstrom评估分级： 0分：关节无运动； 1分：关节运动达正常活动范围的1／4； 2分：关节运动达正常活动范围的1／2； 3分：关节运动达正常活动范围的3／4； 4分：关节运动达正常活动范围的全范围。
(二)肩关节功能评定 根据患者肩疼痛(P)、ROM(R)、ADL(A)、肌力(M)及 关节局部形态(F)等5个方面进行综合评定，总分(T) 为100分。
（二）临床与实验室检查
压痛点（肩周炎的压痛点往往在肌肉的起点或止 点，即肌腹与肌腱或肌膜的联结处附近，或者在 肌或肌腱常与骨突摩擦的部位。） 压痛点可发现在肩前方的喙突外侧肱骨结节间 沟、肩峰下及肩峰后。可见肩胛肌，冈上、下肌 及三角肌萎缩。 肩关节功能检查：两侧对比原则 1.主动活动 被动活动 2.肩关节上举、外展、后伸、内旋、外旋 、环转
检查可见肩部活动明显受限，可用摸口及摸背两个常用 动作判定。
1．摸口试验： 正常手在肩外展上举时，中指尖可触至 对侧口角。根据受限可分为：轻度，仅触及对侧耳翼； 中度，仅触到顶枕部；重度，达不到顶枕部。 2．摸背试验或摸肩胛：为肩内收、内旋动作，正常中指 尖可经背后触及对侧肩胛下角。轻度受限者可屈90゜， 中指能过背中线；中度受限者达不到背中线；重者仅能 过同侧腋后线。 实验室检查 X线检查，早期阴性，日久可显示骨质疏松，偶有肩袖 钙化；大结节处钙盐沉着，关节间隙变窄/增宽。
主要是使肩关节外展，其 前部肌纤维收缩可使肩关 节前屈并略旋内；后部肌 纤维收缩可使肩关节后伸 并略旋外
肱二头肌长头起于肩胛骨盂上 粗隆，短头起于肩胛骨喙突
肩袖是指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌这 四块肌肉，因为它们象肩部的袖子一样包裹肩部， 又叫肩胛旋转袖，对肩部的功能和稳定起着极其 重要的作用，要了解肩部的疾病就首先必须熟知 肩袖的解剖及其功能。
（2）粘连期（冻结期）：病期约4——12个 月。急性疼痛期已过，疼痛可有所减轻，但 由于软组织变性、挛缩，发生纤维性粘连性 “冻肩”，因而关节活动明显受限，若作被 动外展与前屈运动时，同侧肩胛骨随之牵动 ，出现“扛肩”现象。 （3）缓解期：有两种趋向；通过治疗，肩部 疼痛消减，肩关节的挛缩与粘连逐渐解除， 功能恢复；部分患者未经有效治疗或怕痛不 敢进行功能锻练，致使肩关节周围肌肉萎缩 ，韧带挛缩、钙化，软组织广泛粘连，关节 部分或完全“冻结”。活动范围更小，甚至 僵化，此时痛反不明显。
盂小头大
二、肩周炎的解剖生理
肩关节周围炎的病变主要发生在盂肱关节周围， 其中包括： ①肌和肌腱：可分两层。外层为三角肌，内层为 冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌四个短肌及 其联合肌腱。联合肌腱和关节囊紧密相连，附着 于肱骨上端如袖套状，称为肩袖或旋转肩袖。肩 袖是肩关节活动时受力最大的结构之一，易于损 伤。 肱二头肌长头腱起于关节盂上方，经肱骨结节 间沟的骨纤维隧道，此段是炎症好发之处。肱二 头肌短头起于喙突，经肱盂关节内前方到上臂， 受炎症影响后肌肉痉挛，影响肩外展、后伸。
①冈上肌收缩时，使肩 关节外展、上举 ②冈下肌和小圆肌收缩 时，使肩关节外旋 ③肩胛下肌收缩时，使 肩关节内收和旋内
肩胛下肌、冈下肌、冈上肌和小圆肌在经过肩关 节的前方、上方和后方时，与关节囊紧贴，且尚 有许多腱纤维编入关节囊壁，所以肩袖肌群的收 缩对稳定肩关节起着重要作用。此外尚有悬吊肱 骨，有协助三角肌外展肩关节的功能。
肩关节功能评定量表
八、康复治疗
重点：重在功能的恢复
提高痛阈，改善局部血液循环，加速渗出物的 吸收，促进病变组织修复。改善肩关节活动为主， 松解关节粘连滑利关节，促进关节功能康复
1.运动疗法 运动疗法可以改善血液、淋巴循环，牵伸挛缩组织，松解 粘连，扩大肩部活动范围，改善萎缩肌肉。 常用具体方法有： (1)仰卧位，患肢外展并屈肘，作肩内旋和外旋主动运动或助 力运动。 (2)训练肩部活动度，利用规律的反作用行CODMAN环绕训 练和棒体操。 (3)双手持体操棒或利用绳索滑轮装臵由健肢帮助患肢作肩各 轴位的助力运动。 (4)双手握肋木下蹲，利用躯干重心下移作牵伸肩部软组织的 牵伸练习。
②肩袖损伤 有研究发现，在60岁以上由于肩痛就诊的老年人中，肩袖损伤 的比例高达60%，其发病率远远高于肩周炎。 机制：可分为急性损伤和慢性劳损伤两种。 急性损伤常见于提拉重物、摔倒时肩部支撑，被外力牵扯等 ，如公共汽车上手扶拉杆站立的乘客，突然遭遇急刹车，就有 可能造成肩袖损伤。 慢性劳损伤常见于60岁以上的老人；另外，在长期从事网球、 棒球、羽毛球、游泳等需上肢举过头顶的运动项目人群中也较 多见。（疼痛弧：60-120°） 肩袖损伤主要表现为肩外展上举时疼痛，损伤严重的患肩因 为无力，需要对侧手帮助才能完成上抬动作。
为主要临床表现。 五十肩、“肩ห้องสมุดไป่ตู้症”、“冻结肩”
女性稍高于男性 ，单侧多见。
肩关节是人体全身各关节中活动 范围最大的关节。其关节囊较松 驰，关节的稳定性大部分靠关节 周围的肌肉、肌健和韧带的力量 来维持。由于肌腱本身的血液供 应较差，而且随着年龄的增长而 发生退行性改变，加之肩关节在 生活中活动比较频繁，周围软组 织经常受到来自各方面的磨擦挤 压，故而易发生慢性劳损。
其主要治疗机制为： ①促进关节液流动，增加关节软骨和关节内纤维软 骨无血管区的营养，预防因肿胀、疼痛以及关节活 动受限所引起的关节软骨退变； ②缓解疼痛，刺激关节的力学感受器，减少脑干和 脊髓致痛物质的释放，提高痛阈； ③松解组织黏连，保持或增加周围软组织的伸展性， 改善ROM； ④增加本体反馈。本体感受器位于关节、关节囊和 肌腱内，传人神经将关节感受器接受到的冲动传人 中枢神经，增加位臵感和运动觉。
(5)利用肩轮等器械进行肩部主动运动 (6)利用哑铃作增强肩胛带肌肉的抗阻运动。 (7)医疗体操： ①手指爬墙 ②背动作 ③抱颈 ④旋肩 ⑤展翅
2.关节松动术
关节松动术是西方现代康复治疗中基本技能之一，近几年 来在国内外发展较快，应用广泛，其疗效肯定。关节松动术 根据关节运动的生物力学原理，在关节面施以微小活动，从 而引起骨关节较大幅度的活动。 特点 • 针对性强，见效快 • 实用、有效 • 病人容易接受 治疗 • 关节功能障碍如活动受限或疼痛
肩关节周围炎
The Frozen Shoulder Scapulohumeral Periarthritis 安医大二附院 康复医学科 刘 奕
肩关节周围炎
一、概述 定义：指肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而 引起的慢性无菌性炎症，并致关节内外粘连的一种
疾病。以肩关节部疼痛、运动功能障碍和肌肉萎缩
五、诊断依据 1、多发生于中老年人，慢性起病或明显外 伤史。 2、肩部酸痛、钝痛，一般不能诉出关节痛 的固定部位，严重时可放射到同侧上臂， 夜痛明显，后期疼痛可减轻。 3、肩关节主、被动活动均受限，以外展、 上举及内旋为主，但拉锯运动时不痛。 4、肩峰外、肱骨结节间沟、肩峰及肩峰后 起码有一处以上压痛，后期伴三角肌萎缩， 无关节冲击痛。
冈上肌位于斜方肌深面，起自肩胛骨的冈 上窝，肌束向外经肩峰和喙肩韧带的下方， 跨越肩关节，止于肱骨大结节的上部。 其功能是固定肱骨头与肩盂，使肩关节 外展、上举，活动频繁；又是肩部肌肉收 缩力量的交汇点，冈上肌肌纤维细长且跨 度大，运动中易受损。
喙肩韧带连结于 喙突与肩峰之间， 形成喙肩弓架于 肩关节上方，可 防止肱骨头向内 上方脱位。
主要病理改变
急性期表现为关节滑膜水肿。炎性浸润，组织液 渗出，肩部软组织痉挛、挛缩，局部血液、淋巴 液循环不畅，组织代谢障碍。 又因赖以维持关节稳定性的肩部肌肉韧带较多， 肌腱细而长，自身血供较差，随年龄增长，常发 生退行性改变而发生本病。
病理分期症状
本病病程较长，根据病理过程，可分为急性期、 粘连期和缓解期三个阶段 （1）急性期：又称早期，病期约10~36周。初起为 肩部酸楚、疼痛，压痛范围广泛，多突然发生， 夜间加重，肩臂活动因疼痛而受限，局部喜温怕 冷，疼痛可向背部扩散，关节自主活动受限，梳 头、穿衣伸袖均感困难，偶尔因碰撞或活动而剧 痛难忍，伴有肌肉痉挛和肩关节活动受限。但主 要是局部急骤而剧烈的疼痛反向性地引起肌肉痉 挛，但肩关节被动活动尚可。
冈下肌位于冈下窝内，肌肉的一部分被三角 肌和斜方肌遮盖，此肌起自冈下窝，肌束向 外经过肩关节的后面，止于肱骨大结节中部。 作用是使肩关节旋外。
小圆肌位于冈下肌的下方，起自肩胛骨外 侧缘的上2/3的背侧面，止于肱骨大结节 的下部。 作用：使肩关节旋外。
肩胛下肌扁且广阔，邻近前锯肌，起自肩胛下 窝，肌束向外上，经肩关节的前方，止于肱骨 小结节。作用是使肩胛关节内收和旋内。
三、病因病理
引起肩周炎的病因尚可能与下列因素有关： 1.肩部原因 ①本病大多发生在40岁以上中老年人，软组织退行病变， 对各种外力的承受能力减弱是基本因素； 肩周炎 ②长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要 的激发因； ③上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。
④肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。 2.肩外因素 颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发 病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶， 转变为真正的肩周炎。
P：患者自觉疼痛的程度和是否影响活动评分，最高30分； R：患侧肩关节ROM的大小评分，最高25分； A：穿上衣、梳头、翻衣领、系围裙、使用手纸、擦对侧腋 窝及系腰带7项日常生活活动评分，最高5分，共35分； M：Lovette 6级分类法对肩关节五大肌群(前屈、外展、后伸、 外旋及内旋肌群)的肌力进行综合评分，最高5分； F：肩关节有无脱位、畸形、假关节形成及其程度进行评分， 最高5分。其中P、R及A的总分占90％，M及F总分占10％。 在治疗前后分别进行评测，分值愈高，肩关节功能愈好。
3、功能障碍
肩关节各向功能均可受限
早期多因疼痛，后期多因广泛粘连
外展、内旋、后伸功能受限明显
出现“扛肩”现象
严重者肘关节功能亦受限，屈肘不能摸及对侧肩部， 难以完成梳头、洗脸等动作 后期，肩胛带肌、上臂肌群不同程度废用性萎缩， 肩关节活动严重受限，疼痛减轻。 疼 痛 程 度 病 程 时间（6月）