丘脑病变2例分析

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丘脑AVMγ 刀术后
（右侧）
手术入路的选择
❖ 采用何种手术入路？ ❖ 采用右锁孔开颅经胼胝体前路经侧脑室入路丘脑
病变切除术
手术开颅示意图
骨孔
骨
瓣 开 窗 范 围
硬 膜 剪 开 范
围
病例1锁孔开颅
病例1影像示意图
D E
C B A
术前
术后 A代表胼胝体膝B—C代表胼胝
体切口 D代表中央前沟位置
病例1简单手术流程
这条线正好位于室间孔的上方。
❖ 引自：Shucart W.Anterior transcallosal and trnscortical approaches.in:Apuzzo MLJ ed.Surgery of the third ventricle.Baltimore:Williams and Wilkins,1987.303-325.
❖ 马振宇等以冠矢交点作为开颅的后界，在冠状缝向前 2cm之间，向双耳连线垂直分离纵裂，纵行切开胼胝体 2cm。
❖ 引自：马振宇，张玉棋，罗世褀.经胼胝体－穹窿间入路切除儿童第三脑室肿 瘤.中华神经外科杂志，2000，16：207-209.
❖ Shucart 推荐在中线从冠状缝到双侧外耳道的假想连线，
病例2术后情况
左 侧 睑 裂 较 右 侧 小
左 侧 睑 裂 恢 复 正 常
术前双眼上视不能
术后双眼可上视
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睑裂恢复正常，双侧瞳孔等大等圆，双眼可以上视，
术后情况 躯体麻木较术前好转，四肢肌力肌张力同术前
病例分析
❖ 两例患者均为丘脑后部病 变，病例1考虑丘脑囊性 病变压迫中脑导水管，导 致梗阻性脑积水，从而产 生了颅高压症状，导致视 力下降。结合术前MRI囊 性病变位于丘脑表面，从 上面入路可直接到达囊壁 的边缘，没有重要的结构， 损伤最小，所以考虑为最 佳入路。
第一步
第二步
第三步
第四步
在右额中 线旁开 1cm做一 4cm直切 口，后方 至冠状缝
沿右侧纵裂 分离双侧胼 周动脉，切 开胼胝体 2cm进入右 侧脑室体部
在脉络丛外 侧沿脉络膜 下分离，打 开囊肿壁， 有浅黄色囊 液流出
打开囊肿下 壁，可见大 脑大静脉， 使囊肿分别 与侧脑室、 大脑大静脉 池相沟通。
血管造影（6年半前）示：血管畸形
病例1 ❖ 采取什麽治疗措施？
患者于2001年9月13日当地省人民医院行γ刀治 疗。
γ刀治疗后患者病情一直较平稳。
2007年5月患者开始出现头痛，2008年2月开始出 现视力进行性下降，头痛加重伴呕吐，于天坛医院
行MRI检查示：梗阻性脑积水。
术前影像学检查
病例1
冠状缝
前中央沟 切开后界
病例分析
❖ 病例2考虑丘脑后部的海 绵状血管瘤伴出血，术前 患者右侧肌力减退，考虑 患者内囊后肢的皮质脊髓 束及其它纤维束受压移位， 行DTI检查示内囊后肢纤 维束被推向后外侧，不宜 采用行三角区入路。经侧 脑室上面入路可在丘脑后 部内侧切开，可以避开被 推挤向后外侧的纤维束。
术后7天MRI检查
术前
术后
术前 术后
术前
术后
病例1术后情况
术后情况
头痛症状、视力、左侧肢体浅、深感觉障碍较术前明显 好转，双眼可上视，耳鸣症状消失，四肢肌力肌张力正 常同术前。
病例2
患者，男性，28岁。
简要病史：右侧躯体间断性麻木约一年。
查体：右侧眼裂大于左侧，瞳孔直径右侧4mm ，左侧3mm。对光反射灵敏；双眼上视不能； 右侧躯体麻木，右侧额部及面部浅感觉减退
开颅示意图
骨
瓣
开
硬
窗
膜
范
剪
围
开
范
围
左额开颅
影像示意图
中央前沟 切开后界
病例2简单手术流程
第一步
第二步
第三步
第四步
沿中线在左 额做一弧形 切口，向后 至冠状缝
沿纵裂分离， 切开胼胝体 约2厘米， 进入左侧侧 脑室
在丘脑后部及 血肿外侧壁 丘纹静脉内侧 有异常血管 切开，有暗黑 团，仔细分 色血性液流出， 离后电凝切 清除血肿后， 除。 可见在丘脑后 部外侧，
；肌力右侧4级，右侧babinski征阳性。
术前影像
术前MRI
术前CT
术前DTI检查
内囊后肢中上下走形的纤维束
内囊后肢中上下走形的纤维束 内囊后肢中上下走形的纤维束
肿瘤 肿瘤
肿瘤
术前诊断
丘脑海绵状血管瘤 （左侧）
治疗 ❖ 采用哪种手术入路？
❖ 采用右额开颅经胼胝体前路经侧脑室入路丘脑肿 瘤切除术
引自：ApuzzoML, Chikovani OK, Gott PS, et al. Transcallosal approaches for lesio - ns affecting the third ventricle: surgical considerationsand consequenc - es[ J ]. Neurosurgery, 1982, 10: 547～554.
简要病史回顾：脑血管畸形γ刀术后6年半 ，持续性头痛2个月，伴恶心呕吐，视力进
行性下降一个月，左耳耳鸣两周。
入院时查体：视力左0.5，右0.4，眼球上视 不能。左侧肢体浅、深感觉减退。 四肢肌力、肌张力正常。
入院后行血管造影检查
术前血管造影示：畸形血管团消失
术前诊断
1 梗阻性脑积水
2
丘脑囊性病变 （右侧）
被推挤向后外侧的纤维束
病例总结
❖ 两个病例均行经胼胝体前经侧脑室入路病变切除 术，对脑组织损伤小，均取得了良好的效果。病 例1经锁孔开颅，在术区显露和操作方面跟病例 2比较无明显差别，经锁孔开颅胼胝体前经侧脑 室入路对于丘脑后部病变的切除不失为一种较好 的手术入路。
经胼胝体入路文献回顾
❖ 经胼胝体人路是Apuzzo在1982年首先提出的．它适合于三 脑窒前部肿瘤切除，因为仅切开胼胝体前部，不会引起功 能障碍。
经胼胝体前入路要点
❖ 在右侧半球内面以中央前沟为界,三脑室前部肿瘤在前面 切开,后部肿瘤可在后面切开2厘米;超过2. 5 厘米,术后 易出现缄默症和失联合综合症。有限的胼胝体切开( < 2. 5厘米)不会造成永久的失联合综合症。
❖ Dandy 首先采用经纵裂胼胝体入路到达三脑室。
❖ 引自：Dandy WE.Diagnosis,Localization and removal of tumors of the third ventricle.Bull johns Hopkins Hosp, 1922,33:188-189
经胼胝体前入路要点