外科学 胆道疾病 PPT

手术治疗
肝外胆管结石现仍以手术治疗主。 原则： ①术中尽可能取净结石。 ②解除胆道狭窄和梗阻。 ③术后保持胆汁引流通畅。
常用手术方法： １．胆总管切开取石、T管引流
术。
２．胆肠吻合术 ３．经内镜下括约肌切开取石术
肝内胆管结石
病因病理
①肝内胆管梗阻 ②肝内 胆管炎： ③肝胆管癌
发病急缓：急性、亚急性、慢性 胆道感染与胆石病互为因果关系
一、急性胆囊炎
急性结石性胆囊炎（95%） 急性非结石性胆囊炎（5%）
病因
胆囊管梗阻 细菌感染：大肠杆菌、厌氧菌 其它因素
病理
急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽性、穿孔性胆囊炎 慢性萎缩性胆囊炎 急性胆管炎 急性胆源性胰腺炎
生理功能
胆囊的生理功能
浓缩 储存 排出 分泌：白胆汁
第二节 特殊检查
１．超声检查——首选 (1)诊断胆道结石 (2)鉴别黄疸原因 (3)诊断其他胆道疾病 (4)手术中B超检查
２．放射学检查 (1)腹部平片
(2)口服胆囊法造影 (3)静脉法胆道造影
胆管炎、急性坏死性胰腺炎者。
手术治疗
(2)手术方法的选择
胆囊切除术； 部分胆囊切除术； 胆囊造口术； 超声或CT引导下经肝胆囊穿刺引流术。
B超 MRCP、 ERCP PTC CT
鉴别诊断
– 壶腹周围癌
–腹痛轻、隐痛 –无高热、寒战 –黄疸进行性加重 –影像学检查
– 肾绞痛 – 肠梗阻
非手术治疗
应用抗生素。 解痉。 利胆。 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。 营养支持。 护肝及纠正凝血功能异常。
临床表现
上腹部疼痛， 可放射到右肩 肩胛和背部。 消化道症状 寒战发热
临床表现
查体
右上腹可有不同程度、不同范围的压 痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性
胀大的胆囊
实验室检查 影像学检查：B超检查
治疗
非手术疗法 手术治疗 (1)手术时机的选择： 急诊手术适用于： ①发病在48~72小时以内 ②经非手术治疗无效且病情恶化者 ③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性
胰腺炎、胆管炎、胆囊癌
诊断 病史 体检 影像学检查： 超声——首选 CT MRI 鉴别诊断
CT所示：胆 囊结石
超声所示：胆 囊结石
治疗：
胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确 切。
有症状和(或)并发症的胆囊结石，应及时行胆 囊切除术。
方法： 腹腔镜胆囊切除（LC）F:\普外视频\胆囊切 除术已经分割1_chunk_1.mpg 开腹胆囊切除（OC）
临床表现： 可无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。 主要表现：寒战高热和腹痛。
诊断； 治疗：
原则：以手术方法为主的综合治疗 手术治疗 (1) 胆管切开及取石 (2)胆肠内引流 (3)肝切除术 (4)残石处理：胆道镜
第五节 胆道感染
分类
发病部位
胆囊炎 胆管炎Байду номын сангаас
无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊 切除，只需观察和随诊。
LC的手术指征
①结石数量多或结石直径≥2-3cm。 ②胆囊壁钙化或瓷化胆囊 ③伴有胆囊息肉>1cm; ④胆囊壁增厚>3mm即伴有慢性胆囊炎； ⑤儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术；
二、胆管结石
概述 分类：
一、胆囊结石 (cholecystolithiasis)
成分：
胆固醇性结石 混合性结石（胆固醇为主）
流行病学：
女性常见（雌激素有关） 男：女=1：3
成因：
胆固醇过饱和 促成核因子 胆囊收缩功能
临床表现 静止性胆囊结石：约20%~40% 有症状性胆囊结石： 一般表现——消化不良 “胃病” 典型表现——胆绞痛 特殊类型——Mirizzi综合症 特殊概念——胆囊积液-白胆汁 继发性疾病——胆总管结石、胆源性
第四十章 胆道疾病
第一节 解剖生理概要
解剖
胆道系统包括肝内、外胆管，胆囊及Oddi括约 肌等部分。
１．肝内胆管 ２．肝外胆道 (1)左、右肝管和肝总管 (2)胆总管 长约7~9cm，直径0.6~0.8cm。直径超过１
cm，应视为病理情况。
肝内外胆道系统
胆道解剖
胆总管分为四段
(4)经皮肝穿刺胆管造影(PTC) (5)内镜逆行胰胆管造影(ERCP) (6)CT、MRI、MRCP (7)术中及术后胆管造影
３．核素扫描检查 ４．胆道镜检查 (1)术中胆道镜检查 (2)术后胆道镜检查 ５．十二指肠引流
第四节 胆石病
结石化学成分分类：
胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石
①十二指肠上段 ②十二指肠后段 ③胰腺段 ④十二指肠内段
(3)胆囊
(4)胆囊管
胆囊三角(Calot三角)由胆囊管、肝 总管、肝下缘所构成的三角区，胆 囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此 区穿过，是胆道手术极易发生误伤 的区域。
生理功能
胆汁的生成、分泌、代谢
每日600-1000ml 水、胆汁酸、胆盐、胆固醇等 神经内分泌调节 肠肝循环
成分：
原发性胆管结石：胆色素结石或 混合 性结石
继发性胆管结石：胆固醇性结石
部位：
肝外胆管结石 肝内胆管结石
肝外胆管结石 病理：
①胆管梗阻：胆管扩张、管壁增厚 ②继发感染：梗阻性化脓性胆管炎、胆道出血 ③梗阻并感染：胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化 ④胆石嵌顿：胆源性胰腺炎
临床表现
典型的症状为Charot三联症 １．腹痛：
阵发性绞痛 持续性疼痛阵发性加剧 右肩放射痛 恶心、呕吐
２．寒战高热：弛张热 ３．黄疸：
间歇性、波动性 梗阻性黄疸表现：尿深、便浅、皮痒
诊断
Charcot三联征 体检：剑突、右上腹压痛、腹膜刺激征 实验室检查：WBC↑尿胆红素↑粪尿胆原↓ 影象学检查：