传染病伤寒

初期
病程第1周 缓慢发热起病 体温逐渐升高，5~7d内达高热 伴乏力、食欲减退，多有便秘，偶有腹泻 少汗，少有畏寒
极期
病程第2~3周 稽留热：“白脸”——非充血“醉酒”貌
伤寒面容
神经系统：表情淡漠、重听、呆滞 玫瑰疹：病程6~13d，胸腹部，分批出现 消化道表现：食欲差，舌苔厚腻，多便秘，偶腹
者。
治疗
（一）一般治疗
隔离与休息 ：消化道隔离 护理与饮食 ：无渣或少渣半流食 对症处理 ：发热处理
中毒性心肌炎 病程第2～3周，有严重毒血症 的患者。患者心率加快，第一心音低钝等。心 电图可有P-R间期延长、T波与ST段改变
支气管肺炎 极期或病程后期较多见。通常是 继发感染，极少由伤寒杆菌引起
诊断
（一）流行病学资料
不洁饮食史 既往病史、预防接种史
病后免疫持久，但伤寒与副伤寒无交叉 免疫
WBC：正常或降低，中性粒细胞减少 EOS：嗜酸性细胞减少，随病情好转而上升
作为病情观察指标。
血培养
病程第1～2周的阳性率最高（80%～90%） 第3周约为50% 第4周不易检出 复发时血培养可再度阳性 已接受抗菌治疗者可作血块培养，去除血清中
所含抗菌药物，增加阳性机会
骨髓液培养
培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长 对已用抗菌药物治疗，血培养阴性者尤为适用
第2周：肿大的淋巴结坏死； 第3周：坏死组织脱落，形成溃疡，易引起肠
出血和肠穿孔； • 第4周：溃疡逐渐愈合 • 儿童淋巴组织未完全发育，少见溃疡。
脾脏：显著增大，包膜紧张，质软。 肝脏：轻度肿胀，包膜紧张，边缘变钝，
肝细胞混浊变性和灶性坏死。
临床表现
（一）典型伤寒
潜伏期：7~23d，一般10~14d 临床分四期：初期、极期、缓解期、恢复期
易感人群：普遍易感，病后免疫力持久 流行特征
– 与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关 – 水源、食物被污染可呈暴发流行 –终年可见，夏秋为多 –儿童及青壮年为多见
发病机制
细菌经口（ID50=106CFU）
肠道（系膜）淋巴组织繁殖
伤寒肠
第一次菌血症
胆囊
骨髓、肝脾
第二次菌血症 伤寒发病
伤寒杆菌在吞噬细胞中生存 ——清除困难，依赖细胞免疫清除，
老年伤寒：不典型，发热不高，易虚脱 常并发支气管炎和心肌炎 胃肠功能紊乱，记忆力减退 病程迁延，病死率高
复发：热退后1~3周，临床症状再现 血培养阳性 因免疫功能低下，或抗菌治疗不彻底
再燃：病后2~3周体温开始下降但未恢复正常 时，体温又再升高，血培养阳性 因菌血症未完全控制
实验室检查
血常规
易复发 引起全身单核吞噬系统增生反应
——肝脾肿大，伤寒肠 菌血症和内毒素血症
——全身中毒症状 • 胆囊感染
——可长期携带，慢性带菌者
增生肿胀
溃疡
图 4-4-2 伤寒肠
病理生理
肠道病理改变与四周病程关系
第1周：淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起，内 有大量巨噬细胞增生，常见被吞噬的 红细胞、淋巴细胞和伤寒杆菌；
病程第2～4周，发生率约3%～4% 好发部位：回肠末段 突发腹痛，右下腹为甚，冷汗、脉快、体温与
血压下降。随后出现明显腹胀、腹部压痛、反 跳痛、腹肌强直等腹膜炎征象，肝浊音界缩小 至消失 外周血白细胞数增高伴核左移 体温再度升高 腹部X线检查可见膈下游离气体征。
其它并发症
中毒性肝炎 相当多见，于病程1～3周，肝 肿大，压痛，ALT上升，少数患者可有轻度黄 疸
逍遥型：症状轻，可照常工作生活， 部分因肠出血或肠穿孔为首发症状。
迁延型：驰张热或间歇发热持续时间长 达5周~数月，肝脾肿大明显。 常因免疫力低下或患慢性血吸虫病。
暴发型：急起病，重症，常出现畏寒高热、休克 、中毒性脑病或心肌炎、DIC等。
小儿伤寒：不典型，起病急 胃肠道症状明显，肝脾肿大明显 易出现支气管炎 外周血白细胞不减少 少见肠出血和肠穿孔
（二）临床诊断
典型表现 – 起病缓，持续发热1周以上 –腹胀、便秘或腹泻 –表情淡漠、呆滞，伤寒面容 –相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大 –白细胞不升高，嗜酸细胞降低 –并发肠出血或肠穿孔则有助诊断
（三）病原学诊断
肥达反应阳性 确诊的依据是检出伤寒沙门菌
早期以血培养为主， 后期则可考虑作骨髓培养 粪便培养确定排菌状态
粪便培养
第3～4周的阳性率较高 慢性带菌者可持续阳性１年
尿培养
早期常为阴性 病程第3～4周有时可获阳性结果，但须排除粪
便污染尿液
肥达（Vidal）试验
病后1周左右出现抗体 第3～4周的阳性率可达70%以上，效价亦较高，
并可维持数月
有少数患者抗体阳性较迟才出现，或者抗体效 价水平较低
鉴别诊断
上呼吸道病毒感染 钩端螺旋体病 疟疾 革兰阴性杆菌败血症 恶性组织细胞病
预后
有效抗菌药物应用，伤寒病死率0.5%～1% 老年人、婴幼儿、营养不良、明显贫血者预后
较差 并发严重肠出血、肠穿孔、心肌炎、严重毒血
症表现者，病死率较高 病后一般可获持久免疫力 约有3%左右患者粪便排菌持续，成为慢性带菌
泻，腹部不适，右下腹可有轻压痛 其它：肝脾肿大，相对缓脉
缓解期
病程第3~4周 体温逐步下降 腹胀消失，食欲好转，而易发生肠道并发症
恢复期
病程第5周 体温正常，症状消失，逐渐恢复健康
图 4-4-3 伤寒玫瑰疹
图4-4-4 典型伤寒自然病程示意图
（二）其他类型Biblioteka Baidu
轻 型：中度发热，中毒症状轻，病程短， 儿童多呈此型。
约有10%～30%患者肥达反应始终为阴性
“同时高”（“O”抗体与“H”抗体同时增高 ），“步步高”（每5～7d复检，抗体效价4倍 增高），方有诊断价值
并发症
（一）肠出血
病程第2～4周，轻重不一 饮食不当、腹泻等常为诱因 大出血的发生率约2%～8%。大便可呈暗红
色血便及休克表现
（二）肠穿孔
菌体“O”抗原：属特异性，抗体出现早 鞭毛“H”抗原：种特异性，抗体出现晚 表面“Vi”抗原：慢性携带者调查
流行病学
伤寒
传染源 –病 人：起病后2～4周传染性最强 –带菌者：不断传播或流行
传播途径 – 粪－口途径传播 – 污染水源、食物、日常生活接触 –苍蝇与蟑螂等传递病原菌