高血压与CKD的评估及血压管理优秀课件

Upadhyay A, et al. Ann Intern Med. 2011 Apr 19;154(8):541-8.
SPRINT Study
• >50，非糖尿病 • 120mmHg&140mmHg • 心血管高危 • 1/3CKD，但排除CKDIV期及以上和尿蛋白>1g • 对延缓肾功能恶化没有差别
截止2012年，指南均 认为高危的高血压患 者需要进一步强化降 压至130mmHg以下5,6
近年来，越来越多研究肯定了血压与预后之间的J型曲线
INVEST研究显示：DBP与心肌梗 死之间存在着J形曲线的关系。将 舒张压降到80 mmHg以下与高一点 的血压相比反而会增高心肌梗死的 风险
TNT研究显示：SBP和 DBP均与 心血管事件之间有着J形曲线关系 。将SBP降到110 mmHg，DBP降 到60 mmHg会升高心血管事件发 生的风险
2013年来各心血管学会颁布的高血压指南 均放宽了CKD患者降压目标至140/90mmHg
指南
目标血压 （mmHg）
指南
血压目标 （mmHg）
ESH/ESC 2009
<130/80
ESH/ESC 2013
<140/90
JNC 7 2003
<130/80
JNC8 2013
<140/90
CHEP 2011
• 1,2,3,4
– 选择RASI以为的其他途径
病例
• M56 伴尿蛋白+++的高血压患者，肾功能 Cr175，BP155/100mmHg
• 降压治疗治疗方案：
A：CCB+ACEI/ARB
B：CCB+利尿剂+倍他乐克
C: CCB+ACEI/ARB+利尿剂
D：ACEI+ARB
治疗过程
秋冬季再加上利尿剂 夏季需停用利尿剂
1988年
JNC 7推荐120以下 为 正 常 血 压 ， 120139为高血压前期4
2002年
Βιβλιοθήκη Baidu
2003年
2012年
Framingham 研 究 首 次 定义高血压为血压 ≥160/100mmHg1
Lancet荟萃分析 降115/75mmHg 之前，血压越 低越好3
1. Dawber TR,et al. Am J Public Health Nations Health. 1957; 47:4–24. 2. Arch Intern Med. 1997 Nov 24;157(21):2413-46. 3. Lewington S, et al. Lancet. 2002 Dec 14;360(9349):1903-13 4. Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003 Dec;42(6):1206-52. 5. Mancia G, et al. J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-87. 6. Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003 Dec;42(6)1206-52
最新KDIGO和日本肾脏协会指南从肾科角度， 对CKD患者降压目标根据蛋白尿水平进行细化
2012年CKD血压管 理指南
2013年CKD管理 循证指南
基于蛋白尿的危害，仅对出现蛋 白尿的CKD患者建议强化降压
• 由于卒中是日本糖尿病CKD患者中重要问 题，因此JSN推荐对合并糖尿病的CKD患者进
行强化降压
血压达标，尿蛋白达标
春季140/90,夏季会降至125/75
调整CCB+RASS+利尿剂
血压控制住，尿蛋白也下降
10年前ACEI+ARB
血压上升，尿蛋白没有下降
现在更重要的是降压药物的组合及适当时机的组合调整
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＜ 130/90mmHg • 2003 JNC7 • 2004 KDOQI • 2007 欧洲高血压指南 • 2010 中国高血压防治指南 • 2012 加拿大高血压指南
高血压与CKD的评估及血压管 理
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• 糖尿病&高血压患者 • 血压，血脂，血糖控制满意 • 但尿RT：Pr++；24小时尿蛋白1-2g • 已使用双倍剂量的RASI • 下一步的态度：？
下一步
• 无视，认为已经很充分 • 中药治疗 • 交给肾脏专科医生
– 继续在RASI上下工夫
•
对非糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量<30mg/24hr ，建议将血压控制在140/90以下（1B）
<130/80
CHEP 2013
<140/90
1. Krauss T,et al. Herz. 2009 Feb;34(1):15-20. 2. Mancia G, et al. J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357. 3. .Chobanian AV, et al. JAMA. 2003 May 21;289(19):2560-72. 4. James PA, et al. JAMA,2014,311(5):507-520. 5. Sherilyn K. D. Houle, BSP,et al. CPJ/RPC may, 2013,146(3):146-150.
REIN-2 Trial (n = 338)
结果
CKD患者的RCT系统综述中没有明 确证据显示降压到125/75-130/80 mm Hg优于 140/90 mm Hg。在这些 研究的2-4年的随访中，没有发现临 床结局的获益。
低质量证据提示：对于蛋白尿 300mg/24hr以上的患者，强化降压 或许有利
?
＜ 140/90 mmHg
• 2012 KDIGO • 2013 日本CKD实践指南 • 2013 欧洲高血压指南 • 2014 JNC8
CKD高血压患者目标推荐是否会回降？
过去几十年是降压为王的时代， 我们过多的强调了血压数值上的降低
1957年
JNC IV 强 调 140 以 下 为 正 常血压2
Banach M, et al. Expert Opin Pharmacother. 2011 Aug; 12(12):1835–44. .
另一项系统回顾发现:对于非糖尿病CKD患者，强化 降压同样没有进一步获益
纳入的研究
MDRD Study (n = 840) AASK Trial (n = 1094)