工伤事故备案表(范本)
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工伤事故备案表
年月日
单位代
码：
单位名称：（章）联系人：
事故发生时间事故发生
地点
死亡
人数
受伤人数急救医院
急救科室
转诊医院
治疗科室
事故经过：
工伤职工基本情况
公民身份证号码姓名
性
别
年
龄
工
种
伤亡
情况
受伤部位—联系电话：
缴费单位制表人（章）社保机构（章）审核人（章）缴费单位法定代表人（章）负责人（章）