原发性肾小球疾病

原发性肾小球疾病

2010-01-14

IgA肾病（IgAN）

牛津分类 2009年9月，由国际IgAN协作组和肾脏病理学会发起、包括中国在内10个国家共同参与的IgAN分类系统研究结果公布。这是本年度IgAN相关研究的最重要进展。

该分类系统制定了肾组织病变评分的详细列表，对病理报告模板进行了规范化推荐。

遗传学鉴别促进IgAN进展相关遗传因素多态性研究（PREDICT-IGAN）对参与动脉粥样硬化的100个候选基因与IgAN进展的关系进行了分析。

结果显示，糖蛋白（GP）Ia C807T/G873A及细胞间黏附分子-1（ICAM-1）A1548G 与IgAN进展密切相关，血管紧张素转换酶（ACE）ID/DD则与IgAN进展无关。

新诊断方法研究显示，IgAN患者外周血单克隆浆细胞系可产生一种IgG抗体，该抗体特异性针对异常糖基化IgA1铰链区N-乙酰半乳糖胺（GalNAc）末端残基，且其可变区重链（VH）CDR3区的丙氨酸（A）被丝氨酸（S）代替。

检测此特异性IgG抗体诊断IgAN的特异性和敏感性分别达88%和95%。

治疗曼诺（Manno）等发现，泼尼松+雷米普利治疗组IgAN患者终末期肾病（ESRD）发生率显著低于雷米普利单用组（4.2%对26.5%）。

唐（T ang）等报告了一项吗替麦考酚酯（MMF）治疗IgAN的研究，结果显示，在6年随访结束时，MMF和对照组分别有2（10%）和9（45%）例患者到达研究终点（ESRD 或血肌酐倍增）。该结果提示，MMF治疗IgAN有效，但尚需更大规模的研究证实。

特发性膜性肾病（IMN）

2009年7月，《新英格兰医学杂志》发表的一篇研究显示，M型磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体是导致IMN患者肾脏病变的自身免疫性抗体。该研究被认为是今年肾脏病领域最重要的研究进展。

在该研究的37例IMN患者中，26例（70%）PLA2R抗体阳性，而继发性MN及其他肾脏疾病患者和健康者血清抗体均阴性；PLA2R抗体滴度与IMN患者的蛋白尿水平相关；该抗体的主要亚型为IgG4，这与IMN患者肾组织血管襻所沉积的抗体类型一致。

此抗体为推动IMN的诊断、疾病活动度判断、治疗方案选择及疗效评估提供了一种理想标志物，也为研发新治疗途径开辟了道路。

慢性肾脏病（CKD）

分期争议2009年5月，《美国肾脏病学会杂志》发表述评指出，对肾脏病/透析临床实践指南（KDOQI）所制定的CKD分期进行更新的时刻已经来临。

目前普遍的观点认为，KDOQI-CKD分期的定义和分类有过度诊断之嫌，大量的医疗资源被用于CKD调查和管理，而其结果却缺乏具体分层指导作用；肾小球滤过率（GFR）和白蛋白尿阈值的划分值得商榷，且阈值界定缺乏年龄分层；现有的CKD模型尚未涵盖肾功能可逆的情况；微量白蛋白尿应被界定为早期肾损害或内皮损伤标志物仍存在争议；与衰老相关的GFR下降原因、幅度和后续影响也值得深入研究。

分期改良针对上述争议，2009年10月，提高全球肾脏病预后（KDIGO）国际组织召开了专题会议。

在纳入共约150万例研究对象、50项研究的荟萃分析基础上，KIDGO对改良CKD分期提出了修改意见。

详细结果预计将于明年在《国际肾脏》上发表。

腹膜透析（PD）

残余肾功能（RRF）RRF在PD中的作用仍是研究热点。RRF不仅可清除中小分子物质，还可维持机体水、盐平衡及钙、磷代谢稳定，在预防或延缓血管钙化、心脏肥大等方面发挥重要作用。早期实施PD，不仅可延缓ESRD患者RRF减退速度，还可改善其营养状态及生活质量。

腹膜结构和功能维护腹膜结构完整性是长期PD的基础。

研究表明，透析液中肿瘤抗原125（CA125）是间皮细胞损伤和再生的标志。若CA125水平随PD时间延长而逐渐降低，则提示间皮细胞数量减少。监测腹透液中CA125，可能有助于判断腹膜间皮细胞损伤情况。

并发症及危险因素分析在纠正贫血和高容量负荷后，PD患者的左室肥厚可获得显著改善。

炎症是影响PD患者预后的一个重要因素。在炎症状态下，血清瘦素水平显著升高，大孔蛋白丢失增加，这可能是导致PD患者营养不良的原因。

此外，透析前有心血管疾病、糖尿病和年龄大是导致PD患者早期死亡的危险因素；控制贫血可减少住院次数；当患者被迫选择PD时，死亡率较高。

干细胞移植在肾脏病中的应用

肾脏干细胞之争目前，肾脏干细胞是否存在仍是研究热点。

有研究显示，在肾脏小球囊有带干细胞表面标志CD24、CD133的细胞株；正常小鼠的部分肾小管上皮细胞溴脱氧尿苷（BrdU）阳性，提示肾小管内亦有干细胞存在的可能。

肾脏具有强大的自我修复能力，其中特殊类型的祖细胞起一定作用，但尚无研究发现适合临床应用的干细胞类型。

肾脏病的间充质干细胞治疗间充质干细胞（MSC）存在于骨髓基质细胞中，具有免疫调节功能，通过抗炎、转分化及诱导血管生成等机制修复组织损伤。

目前，MSC治疗肾脏病的试验已进入临床阶段，全球至少有7项研究正在进行中，其中，首项自体MSC移植治疗AKI的Ⅰ期临床试验已开始入组患者。这些研究将推动MSC 在肾脏病中的应用进程。

浆细胞相关肾脏病的干细胞治疗一项共纳入12项研究、1091例患者的荟萃分析，探讨了自体干细胞移植（ASCT）对AL型淀粉样变性的治疗效果。结果显示，ASCT的疗效并不优于传统化疗（CC）。ASCT对淀粉样变性的疗效尚需进一步研究证实。

一项对合并肾功能不全（血肌酐中位值为2.9 mg/dl）的多发性骨髓瘤（MM）患者行ASCT的研究显示，此类患者可耐受ASCT治疗，且获得肾功能改善的患者达33.3%。

牛津大学研究者对MM合并AKI患者长达20年的观察性研究进行了总结，结果显示，患者预后与是否接受化疗、血清白蛋白水平和是否需要透析显著相关；新型药物（如硼替佐米、沙利度胺等）联合游离轻链血液净化技术可改善预后。

继发性肾小球肾炎

狼疮性肾炎（LN）

多靶点疗法 2009年3月，南京军区总医院报告了一项多靶点疗法对LN疗效的研究。120例患者被随机分为MMF+他克莫司（FK506）+皮质类固醇多靶点组和静脉注射环磷酰胺（CTX）组，诱导治疗9个月。

结果显示，多靶点治疗组患者总完全缓解率显著高于CTX组（63.3%对35.0%），其中各种不同病理类型（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅴ+Ⅳ、Ⅴ+Ⅲ型）LN的完全缓解率见表。

Aspreva研究 2009年5月，《美国肾脏病学会杂志》发表了一项包括中国在内的国际多中心试验，探讨了MMF对LN的疗效（Aspreva研究）。

研究共纳入370例患者（病理类型包括Ⅲ、Ⅳ、Ⅲ/Ⅳ+Ⅴ和Ⅴ型），完成为期6个月MMF和间断静脉注射CTX冲击治疗的患者分别有150和156例。

结果显示，MMF与CTX组患者的治疗反应率无显著差异（56.2%对53.0%），MMF 所致严重不良反应发生率不高于CTX。

MMF治疗Ⅴ型LN不优于CTX 一项纳入84例Ⅴ型LN患者的研究，比较了MMF与静脉CTX的治疗效果。两组分别有33例和32例患者完成了24周治疗。

结果表明，两组患者尿蛋白和血肌酐变化水平无显著差异；在表现为肾病综合征的患者中，两组达到部分缓解的患者人数及尿蛋白变化水平亦无显著差异。

重复肾活检一项关于LN复发时是否需重复肾活检的研究显示，当初始为增生性病变的LN复发时，极少向非增生性病变类型转变，因此这类患者重复肾活检的临床价值相对较小；当初始为非增生性病变的LN复发时，病理类型转换很常见，故应强调重复肾活检。

微血栓检测新方法 LN肾小球微血栓通常依靠光镜检查，敏感性低。