心律失常处理专家共识

• 心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所不同。 如心房颤动（房颤）的药物转复，器质性心脏病患者应该 使用胺碘酮，而不应使用普罗帕酮。无器质性心脏病患者 可以使用普罗帕酮。
• ③衡量效益与风险比：
• 对危及生命的心律失常应采取积极措施进 行控制，追求抗心律失常治疗的有效性， 挽救生命。对非威胁生命的心律失常处理 ，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过 度治疗反而可导致新的风险。
• ①首先识别纠正血流动力学障碍：
• 心律失常失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处 理原则。血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休 克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意 识障碍等。不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗 的效率，情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检 ，应边询问边抢救。
• ④对心律失常本身的处理：
• 终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障 碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律 失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施，如 室上性心动过速（室上速）、症状明显的房颤等。
• 改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室 率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率 可稳定病情，缓解症状，如快速房颤、心房扑动（房扑） 。有些新出现的室早、房性期前收缩（房早）伴有明显症 状，也可适当用药，缓解症状，但不能过度应用抗心律失 常药物。
心律失常处理专家共识
杭州市余杭区第一人民医院 心内科 何海英
目录
1 心律失常紧急处理的总体原则 2 各种心律失常的紧急处理 3 急性心律失常处理常用技术
• 一、心律失常紧急处理的总体原则
• 原则：
• 心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需 要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。但心律失常 急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心 。通过处理，达到稳定血流动力学状态、改善症 状的目的。
Hale Waihona Puke • 2.室上性心动过速（室上速）
• 室上速可分为广义和狭义的室上速： • 广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区
及旁路所致的各种心动过速,如房室结双径路所致 的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房 室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等。 • 狭义的室上速主要是房室结折返性心动过速和旁 路所致的房室折返性心动过速。如果室上速患者 窦性心律或心动过速时心电图QRS波群上呈现预激 波，这种情况又称为“预激综合征”。
• 血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电 复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起 搏治疗。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、 结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施 。
• ②基础疾病和诱因的治疗：
• 伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性 心律失常，随着心功能的好转或血运重建 ，心律失常也随之控制。因此，在心律失 常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治 疗和相关病因的纠正。
• 二、各种心律失常的紧急处理
• 1.窦性心动过速（窦速）
• 窦速指成人的窦性心率＞100次/分，可由多种因 素引起如生理(如运动，兴奋)或病理（如甲状腺机 能亢进）原因引起。但临床所见窦速更常见于合 并基础疾病或其他危急情况，如心肌缺血、贫血 、心衰、休克、低氧血症、发热、血容量不足等。 还有一些少见原因导致的窦速，如迷走功能减弱 会导致不适当的窦速、体位改变时也可引起窦速 、窦房结折返性心动过速。
• ⑤正确处理治疗矛盾：
• 在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾。如平 时心动过缓，发生快速房颤；心律失常发作时血 压偏低但需要用胺碘酮。此时的处理原则是首先 顾及矛盾的主要方面，即针对当前对患者危害较 大的方面进行处理，而对另一方面则需做好预案 。当病情不允许进行抗心律失常药物治疗时，需 要采取一些其它措施控制心律失常，减轻症状。
• 诊治要点
• 室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突发突 止，易反复发作。典型心电图表现多为规则的窄 QRS心动过速。老年或有严重器质性心脏病患者 出现窄QRS心动过速，在诊断室上速前应注意和 其它心律失常鉴别。
• 一般发作的处理：
• 刺激迷走神经方法：在发作早期使用效果较好。 患者可以通过深吸气后屏气，再用力做呼气动作 （Valsalva法）、或用压舌板等刺激悬雍垂（即 咽喉部）产生恶心感、压迫眼球、按摩颈动脉窦
等方法终止心动过速。
• 药物治疗：
• 腺苷 6mg加入2～5ml葡萄糖快速静注，无效可在 数分钟后给予12mg快速静注。腺苷对窦房结和房 室结传导有很强的抑制作用，可出现窦性停搏， 房室阻滞等缓慢性心律失常。但因持续时间短， 仅数十秒，不需特殊处理。对有冠心病患者、严 重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。
• 某些诱因也可直接导致心律失常，如低血 钾、酸碱平衡紊乱、甲状腺功能亢进等， 纠正诱因后，心律失常得到控制。
• 基础疾病和心律失常可互为因果，如ST段抬高急性心肌 梗死合并持续性室速，可导致血流动力学恶化，易加重心 肌缺血及诱发室颤，应优先终止室速，之后尽早进行血运 重建。不应为处理室早延误血运重建。
• 普罗帕酮 1.0～1.5mg/kg（一般可用70mg）， 稀释到20ml后10min内缓慢静注。无效者10～15 min后可重复一次，总量不宜超过210mg。室上 速终止后即停止注射。
• 诊治要点
• ①窦速频率过快（如超过150次/分）时，心电图P波可与 前一心跳的T波融合而不易辨别，易误为室上性心动过速 或房速。窦速常表现为心率逐渐增快和减慢。
• ②寻找并去除引起窦速的原因，针对病因治疗是根本措施 。要积极纠正存在的心衰，心肌缺血、贫血、低氧血症、 发热、血容量不足等情况。
• ③控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物 ，如心肌缺血时使用β-阻滞剂等。
• 维拉帕米 0.15～0.2mg/kg （一般可用5mg）稀 释到20ml后10min内缓慢静注。无效者15~30mi n后可再注射一次。室上速终止后即停止注射。
• 地尔硫卓 将注射用盐酸地尔硫卓15~20mg用5ml 以上的生理盐水或葡萄糖溶液溶解，约3min缓慢 静注。无效者15min后可重复一次。