诊断学思维

（二）诊断学思维的意义
1、诊断学思维是一个医师的基本功
在意大利萨莱若创建的西方最早的医 科大学的条例中规定：“除非学生们先 前已经在逻辑方面打好了基础，就不能 期望他们去学习医学科学，我们决定， 若不事先学三年逻辑，便不得学习医学”
2、正确诊断是临床工作的核心，有意 识的学习、应用诊断学思维，是减少误 诊的关键因素。
议您做检查。”
回国后，他马上去消化内科做了检查，24小时 PH监测结果显示，他不仅患有胃食管反流病，且 已经引发了危及生命的喉痉挛！
后来他实施了腹腔镜下胃底折叠手术。术后停 用了所有的抗反流药物及止喘药物，咳嗽、呼吸 不畅等症状也消失了。
6次被误诊，一朝查明病因，他百感交集:“医 生不应该有误诊，但如果是医生在对这种疾病不 了解的情况下，我认为是可以理解的。”
二、误诊与诊断学思维
（一）误诊的常见原因： ① 经验不足（25％） ② 问诊及体格检查不细致（17.3％） ③ 未选择特异性检查项目（17％） ④ 过分依赖或迷信辅助检查结果（14.7％） 上述原因都与诊断学思维的偏差有关
（二）误诊的诊断学思维原因分析
误诊误治是客观存在的，有些甚至是 不可避免的。分析误诊误治的原因，吸 收误诊误治的经验教训，是临床医学进 步的阶梯。从大的方面说任何一个新病 种的被认识，都会经历相当数量的误诊； 从个人方面说误诊的经历和主动分析是 临床医师成熟的催化剂。
诊断学思维漫谈
诊断学思维涉及两种思维：
逻辑思维（Logical thinking），人们在认识过 程中借助于概念、判断、推理等思维形式能动 地反映客观现实的理性认识过程。只有经过逻 辑思维，人们才能达到对具体对象本质规定的 把握，进而认识客观世界。它是人的认识的高 级阶段，即理性认识阶段。
逻辑思维的基本形式是概念、判断、推理。 逻辑思维方法主要有归纳和演绎 ，分析和综合 以及从具体上升到抽象等。
经验思维：是以经验为依据决断问题 的思维形式,是最基础\最一般的思维形式, 它对于临床医疗非常重要。但存在认识 的表面性、观察的局限性、分析的非定 量性缺点。
一、诊断学思维概述
（一）什么是诊断学思维：诊断学 思维是医学逻辑思维的重要组成部分,是 对临床诊断思维方法和思维过程的描述。
美国1940年出版的《牛津医学》第14 章“临床诊断的推理(医学逻辑)”，便把 “医学逻辑”作为“临床诊断的推理” 的同义词来使用。
第一是收集事实，包括病史。体检、 辅助检查和病程观察。
要认真全面、尊重事实。避免主观片 面、先入为主、不负责任、任意取舍。
第二是分析事实，包括：
1、批评性地客观评价所收集到的资料； 2、按重要性排列可靠的发现； 3、选择一个(有时是二个或三个)中心特征； 4、列举可出现这些中心特征的可能疾病； 5、从中选择最后的临床诊断．可以是：
此后先后三次因咳嗽、呼吸困难的症状加
重入院治疗，最严重的一次，居然造成窒息。 医生下了“病危通知书”。后来他到美国参加 会议，会议期间，不得不用手绢捂住嘴巴，尽 量减少咳嗽的次数和频率，而坚持到休会后， 他便去角落里咳嗽个不停。这些现象引起了一 位美国医生的注意，得知他的病情后，他说： “您患的会不会是胃食管反流病？在西方国家， 中老年患胃食管反流病的现象非常普遍，我建
①医生经验不足-从一例误诊说起
某成年男性患者因出现轻度咳嗽、流鼻涕， 被诊断为“过敏性鼻炎”。入冬后，一遇到大 风天气症状就加重，必须戴上口罩系上围巾， 保护鼻腔和呼吸道，以免咽喉部受凉气刺激。 在服用了几天消炎药后，症状有所减轻，但出 现了餐后或睡眠期间发生咳嗽、咳痰和呼吸困 难等症状。呼吸科的医生诊断为“支气管哮 喘”，进行了常规治疗，症状得以缓解。但不 久之后，咳嗽、呼吸不畅的症状再次出现，程 度加重。诊断依然是支气管哮喘。
青年医生可能因为经验不足而误诊， 专家如果仅凭经验也会误诊。
②医生问诊及体格检查不细致
一位籍贯浙江的青年男性病人无规 律高热20余天，病人表情淡漠，贫血， 白细胞偏低，嗜酸细胞绝对计数2×103 /L，在外地辗转多家医院均诊断为伤寒， 先后给予氧氟沙星、头孢三嗪等抗菌药 物治疗，病情不见好转，而且贫血日益 严重。
结合病人有贫血和无规律发热，追 问病史获知病人发病的前2月在柬埔寨长 期逗留。如此重要的流行病学资料被多 家医院忽视，立即推血片查疟原虫，获 得阳性结果。
Байду номын сангаас
任何一个小的，毫不起眼的发现，都有 可能是明确诊断、缩短诊断时间的关键。
一位畏寒发热一周男性病人，有发病前到 南方山区旅游经历。体格检查中发现病人右侧 腹股沟淋巴结肿大，追问病人否认外伤，否认 淋巴结引流区域皮肤破损情况，进一步体检腿 部无异常。当时诊断陷入困境。
（a）一个病，能够最好地解释所有发现； （b）几个病，分别能够很好地解释所有
发现； （c）将所有阳性与阴性发现与最后的临
床诊断相印证，重新加以考察验证。
（四）诊断学思维的基本原则
1、实事求是原则 2、全面分析原则 3、个体化原则 4、动态观察原则 5、准确理解“一元论”原则 6、 先考虑常见病、多发病，警惕少见病原则 7、 先考虑器质性疾病原则 8、 先考虑可治疾病-没有不可治的疾病的原则 9、 提炼重要线索的原则 10、 危重病人先抢救的原则
自50年代至今，从国外发表的数据看， 总体误诊率在30％左右。而国内的误诊 率与之相当，达27.8％ 。某些疑难病例 的误诊率达到40％以上，器官异位误诊 率高达60％，单病种误诊率最高达90％ 以上。约70%的误诊陷入了思维误区。
（三）、诊断学思维的基本过程
美国约翰斯霍丹金斯大学《内科学 的原理和实践》一书，对诊断过程作了 具体的描述：
后来在阴囊皱褶处发现一0.5cm的焦痂溃 疡，抽血查外斐反应及特异性抗体均阳性，病 人确诊为恙虫病，给予多西环素治疗后治愈出 院。
③未选择特异性检查项目-从一例发热待查 最后确诊为AIDS的病例说起
④医生过分依赖或迷信辅助检查结果
辅助检查的结果并非某一疾病所特有，往往是 多种疾病的共同表现，例如一患者，右上腹包块， 有触痛，经超声波检查肝癌波型，即诊断为肝癌， 后来发现局部有波动感，经穿刺抽出脓液并培养 出金黄色葡萄球菌，方知实为细菌性脓肿；