广中医-方剂学-2泻下剂

水饮内结证--
攻逐水饮
正虚里实积滞证-- 扶正攻下
寒下：承气类 温下：温脾汤 润下：麻子仁丸 逐水：十枣汤 攻补兼施：黄龙汤
2021/3/7
四、注意事项
1. 若表证未解，里实积滞已成，治应先表后里或表里双解，
不宜单独应用下法。
2. 除润下剂之外，其余均属峻烈之剂，故孕妇、产后、月
经期及年老体弱、病后伤津或亡血者，宜慎用。必要时 可先攻后补或攻补兼施以虚实兼顾。
2021/3/7
【附方】
1.小承气汤
大黄四两（12g） －－君 枳实三枚大者（9g）－－臣 厚朴二两（6g） －－佐
用法： 三物同煮 功用：轻下热结 主治：① 阳明腑实轻证
② 试探用法 ③ 痢疾初起
2021/3/7
【附方】
2.调胃承气汤 大黄四两（12g）－－君 芒硝半升（10g）－－臣 炙甘草二两（6g） －－佐使
2021/3/7
【类方比较】 比Βιβλιοθήκη Baidu三承气汤
相同点： 三方均能清泻热结，用治阳明实热，积滞内结 之证；临证以大便秘结，腹痛拒按，苔黄厚， 脉实有力等证候为特征。
不同点：大承气汤硝、黄相须为用，且大黄后下，泻热攻积力 强，功善峻下热结，其证痞满燥实俱重。 小承气汤无芒硝，枳、朴用量减轻，且三物同煎，故 其泻热攻下之力较逊，功能轻下热结；主治阳明热结 之轻证，以痞、满、实而燥证不甚为特征。 调胃承气汤无枳、朴，且大黄炙甘草同煎，芒硝后下 并加重用量，使下不伤正，故泻热攻下之力较为缓和， 功能缓下热结；主治阳明燥热实结，而痞满不甚者。
3. 泻下之法，每易伤及胃气，故应用时须得效即止，慎
勿过剂。
4. 服泻下剂得下后，当忌食油腻、生冷等，以顾护胃气。
2021/3/7
【主证】阳明腑实证
伤寒邪气
大 入里 化热
承
气
阳明胃腑
汤
2021/3/7
邪热与燥屎内结成实
大便秘结
壅滞气机，腑气不通
日哺潮热 神昏谵语 手足濈然汗出 舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂 脉沉实
一、概念
【组成】泻下药为主 【作用】通导大便、泻下积滞、攻逐水饮
【治证】胃肠积滞，大便秘结、水饮内停等里实证 二、立法依据
“下法”
“其下者引而竭之，中满者，泻之于内，……其实者，散而 泻之”
2021/3/7
三、主证与分类
里热积滞证-- 攻下积滞，荡涤实热
里寒积滞证-- 攻下积滞，温中散寒
津亏肠燥便秘证-- 润燥缓下
功。
【功用】 峻下热结，行气除满
2021/3/7
【主证】
1. 阳明腑实证 “釜底抽薪，急下存阴”
2. 热结旁流 “通因通用”
大
3. 热厥、痉病、发狂 “异病同治”
承 气
【用法】
汤
❖ 先煮厚朴、枳实
其通硝而锐以 痞地先和而药 满道化缓先之
❖ 后下大黄 ❖ 芒硝溶服
。，燥，行为 而屎仲，性 后，景熟，
承
二药一苦寒偏于攻下，一咸寒偏于软坚。相须
气 为用，清泻热结力强，燥、实并治。
汤
2021/3/7
燥屎内结
腑气不通
2021/3/7
肠胃积 滞不去
【方解】
君：大黄12g ---泻下热结，荡涤胃肠邪热积滞 ——实
臣：芒硝6g--- 软坚泻热，助大黄泻下燥结 ——燥
大
承 气
二药一苦寒偏于攻下，一咸寒偏于软坚。相须为 用，清泻热结力强， 燥、实并治。
频转矢气 脘腹痞满 胀痛拒按
【主证】阳明腑实证
痞 ——胸脘痞塞不通
大 承
满 ——腹满胀大 燥 ——肠有燥屎，干结不下
气
实 ——腹痛拒按等实证表现
汤 【病机】实热与积滞壅于肠胃，腑气不通；热盛津伤
【治法】峻下热结
2021/3/7
【方解】
君： 大黄12g---泻下热结，荡涤胃肠邪热积滞 ——实
大 臣： 芒硝6g--- 软坚泻热，助大黄泻下燥结 ——燥
用法： 大黄、炙甘草同煮，溶化芒硝；温顿服之 功用：缓下热结 主治：① 阳明胃肠燥热
② 热结旁流
2021/3/7
【附方】
3.厚朴三物汤 厚朴八两（24g）－－君 大黄四两（12g）－－臣 枳实五枚（12g） －－佐
用法： 先煮厚朴、枳实，后下大黄 功用：行气除满止痛 主治：实热内结，气滞不通。腹部胀痛，大便不通。
2021/3/7
【主证】 水热互结之结胸证
邪热 结于胸胁
大 陷
＋ 水饮 腑气不通
胸 邪累阳明 津液不得上承
汤日
舌
哺
燥
小
口
有
渴
潮
热
心下满痛，甚则从心下至少腹硬 满剧痛而手不可近
大便秘结
“结胸三证”：脉沉而紧
心下痛 按之石硬
2021/3/7
【治法】 治当开结通腑，泻热逐水
【方解】
大黄——泻热通便
大 陷
芒硝——软坚润燥，助大黄通腹泻热
胸 甘遂1g——攻逐水饮
汤 三药相伍，使内结水热从二便分利而去
【功用】 泻热逐水
2021/3/7
病机 结聚部位 典型症状
疼痛特点 主治方剂
阳明腑实证 邪热与燥屎互结于肠胃，腑
气通降失和 肠胃
痞满燥实，明显日哺潮热
腹满硬痛或绕脐痛
三承气
结胸证
水热互结于胸胁
心下 心下硬满而痛，日
汤
君： 厚朴24g --- 行气消胀消满 ——满
臣： 枳实12g --- 破气开痞散结 ——痞
二药为行气之猛药，消满开痞，助泻下热结
2021/3/7
【方解】
泻下
行气
大黄
厚朴
大
芒硝
枳实
承
气
泻下以助行气，行气以助泻下，行气则胃气下降，
汤 腑气通，痞满消；泻下则燥屎去，大便通而积滞除。
二者相伍，互增其力，相得益彰，共奏峻下热结之
❖ 分温再服 2021/3❖/7 得下，余勿服
枳大欲者生 朴黄使气者 除继芒纯气
【配伍要点】 ❖ 硝黄的配伍
❖ 泻下药与行气药的配伍
【运用】
大 承 ❖ 辨证要点：大便秘结或热结旁流而有“燥、实、痞、 气 满” 等证候。 汤 ❖ 现代应用：肠梗阻、肠麻痹、胆道感染、急性胰腺
炎、急性阑尾炎等疾病属于实热积滞壅结者。
哺小有潮热 心下至少腹硬痛，
痛不可近 大陷胸汤
2021/3/7
【类方比较】
比较大承气汤与大陷胸汤
大【临床运用】
陷
现代用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、渗出性胸
胸 膜炎、流行性出血热少尿期等属水热互结者
汤
2021/3/7
温脾汤
卷13·心腹痛门
2021/3/7
总结承气下法的运用
⑴泻热：以泻下邪热为主，攻积导滞为次，用调胃承气汤。 ⑵当下：阳明腑实热结俱全，或结聚严重，需泻热、攻积导滞， 用大承气汤。 ⑶急下：阳明腑实邪炽伤阴，或传变迅速，大承气汤证主症即 使不全具备，亦应急下。 ⑷轻下：泻热、攻滞力量较轻，用小承气汤。 ⑸慎下：虽有邪结肠胃，但尚不典型，用大承气汤宜缓，需确 诊后再用。