COPD稳定期的治疗

与只单独增加一种药物的剂量相比， 联合用药可以改善疗效，减少副作用
COPD规范化诊断和治疗
β2受体激动剂

药理作用机制
通过激动气道的β2受体，激活腺苷酸环化酶， 使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离 钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌
COPD规范化诊断和治疗
短效2受体激动剂
名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型
COPD
迷走神经张力增高
作用机制： •正常气道有一定的胆碱能张力， 使气道轻微收缩 • 在COPD，气道狭窄，同样程度 的胆碱能张力会导致气道阻力明 显增加 抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受 体的结合而发挥效应
Poiseuille流体力学定律: R=8 L η／Лr4
R指流体流经管道所遇到的阻力， η指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量） L指管理长度（在某一人体应视为不变量） r指流体流经管道的半径
COPD规范化诊断和治疗
短效抗胆碱药
名 称 在COPD中的应用 作用机制 起效时间 药效持续时间 如何使用 有何副作用 现有剂型
异丙托溴铵
治疗基础用药
非选择性M-R拮抗剂 十余分钟，慢于β2激动剂 30～90分钟达高峰
6～8小时，长于β2激动剂 2～4喷(20μg/喷)，每天3～4次 口干、口苦、口中金属味， 青光眼发作（少见） 气雾剂

COPD规范化诊断和治疗
教育的内容
① ② ③ ④ 督促戒烟 使患者了解有关COPD及病理生理的知 识 掌握一般和某些特殊的治疗方法 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩 唇呼吸锻炼等 ⑤ 了解去医院就诊的时机 ⑥ 社区医生定期随访管理
COPD规范化诊断和治疗
教育的形式

简单的散发宣传资料


COPD规范化诊断和治疗
其它药物治疗
疫苗 祛痰药（粘液溶解剂） 抗氧化剂 免疫调节剂 镇咳药 抗生素 中药

COPD规范化诊断和治疗
疫苗

流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡 率（A类证据） 。可每年给予1次（秋季）或2 次（秋、冬季） 推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫 苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老 年COPD患者更有效
II: 中度
FEV180-50%
III: 重度
FEV150-30%
IV: 非常重度
FEV1<30%
避免风险的因素；接种疫苗
按需加入短效支气管舒张剂
常规加入一个或多个长效支气管舒张剂 加康复治疗
若有反复急性发作，加吸入糖 皮质激素 如有慢性呼吸衰 竭加长期氧疗， 考虑手术治疗
COPD规范化诊断和治疗
沙丁胺醇、特布他林
常作为“救急”药物，按需使用
数分钟，15~30min达高峰 4~6小时
1~2喷(100μg/喷),不超过8~12喷/24h
肌肉震颤、心动过速 气雾剂、片剂
COPD规范化诊断和治疗
长效2受体激动剂
名 称 在COPD中的应用 起效时间 药效持续时间 如何使用 现有的剂型
福莫特罗
规律使用， 药效不会减低（A类证据） 3~5分钟 12小时以上

COPD规范化诊断和治疗
祛痰药（粘液溶解剂）

常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸 误区： 长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗？
研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的 来说效果并非十分确切 在目前研究基础上，对COPD稳定期患者，不推荐 常规应用祛痰药（D类证据）

COPD规范化诊断和治疗
局部副作用：
口咽部霉菌感染
全身副作用

骨骼
– 骨密度减低 – 骨折
声音嘶哑 咽喉部不适


眼
– 白内障 – 青光眼

皮肤
– 变薄 – 瘀斑

肾上腺抑制
COPD规范化诊断和治疗
根据疾病的严重程度选择 治疗方案
COPD规范化诊断和治疗
COPD不同阶段的治疗方案 GOLD指南
I: 轻度
FEV1≥80%
疗效不甚理想
一线用药 疗效肯定
COPD规范化诊断和治疗
糖皮质激素

总体评价
–糖皮质激素在COPD治疗中的作用不像在哮 喘治疗中那么重要 –糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部 分有适应症的患者
COPD规范化诊断和治疗
口服糖皮质激素

对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖 皮质激素治疗( A类证据）
COPD规范化诊断和治疗
吸入糖皮质激素

对有适应证的患者，长期吸入激素可 以减少急性加重的频率，改善生活质 量（A类证据） Baidu Nhomakorabea降低各种原因所致 的死亡率。但突然中断吸入激素治疗 在一些患者会导致急性加重
评价

长期规律吸入激素不能改善COPD患者
肺功能的进行性下降
COPD规范化诊断和治疗
吸入糖皮质激素
–疗效尚无定论 –副作用多（尤其是激素性肌病 ）

对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期（2周） 口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸 入糖皮质激素的效果
COPD规范化诊断和治疗
吸入糖皮质激素

稳定期COPD患者吸入激素的适应证
–仅适合于FEV1<50%预计值（III级和IV级） –并且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据）

COPD规范化诊断和治疗
关于药物治疗的总体观点
在COPD的治疗中应该是根据疾病的严重程度， 逐步增加治疗 如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应 该在同一水平维持长期的规律治疗 用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时 调整治疗方案

COPD规范化诊断和治疗
支气管舒张剂

支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减 少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控 制COPD症状的主要治疗措施（A类证据） 但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改 变疾病的预后（B类证据） 短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症 状，增加运动耐量


COPD规范化诊断和治疗
支气管舒张剂
β2激动剂 抗胆碱药 茶碱类 吸入 口服 与口服相比，吸入剂副作用少, 因此多首选吸入治疗
如何选择？
疗效好，副作用少
or
COPD规范化诊断和治疗
支气管舒张剂
如何选择？
短效 长效
吸入长效支气管舒张剂更为方便， 而且效果更好，但费用高（A类证据）
单独用药 联合用药
COPD规范化诊断和治疗
支气管舒张剂的联合应用

联合应用：不同药理机制和不同作用时间 增加支气管舒张的程度


减少药物副作用
与各自单用相比，联合应用短效β2激动剂和
抗胆碱药可使FEV1获得更大、更持久的改善
( A类证据）
COPD规范化诊断和治疗
糖皮质激素
气道炎症 COPD 抗炎 药物 哮喘
糖皮质激素
• 每日不超过1.0g
200～600mg/d
COPD规范化诊断和治疗
注意事项

较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛 较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作

茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素
影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml
＞5μg/ml，有治疗作用 ＞15μg/ml，副作用明显增加
COPD规范化诊断和治疗
茶碱类药物
药理作用机制

减少细胞内环磷酸腺 苷的分解，降低支气 管平滑肌张力 抑制炎性介质和细胞 因子的释放 兴奋呼吸中枢 增强膈肌收缩力



改善心搏血量，扩张 全身和肺血管
COPD规范化诊断和治疗
茶碱类药物的临床应用
• 口服：氨茶碱
6～10mg/kg/d
茶碱缓释片
COPD规范化诊断和治疗
长效抗胆碱药
名 称 在COPD中的应用 作用机制 药效持续时间
噻托溴铵 治疗基础用药
M3-R、M1-R拮抗剂 24小时以上 18μg，每天1次
如何使用
规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少 COPD急性加重频率 和改善肺康复训练的效果 • Vincken W, et al. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. •Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17.
COPD规范化诊断和治疗
康复治疗的内容
呼吸生理治疗
肌肉训练 营养支持 精神治疗 教 育
•帮助患者咳嗽，促进分泌物清除 •缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施
•全身性运动：步行、趴楼、踏车 •呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等
•体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立 的危险因素 •少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重 •同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多 CO2
两种联合剂型
COPD规范化诊断和治疗
激素与2受体激动剂之间的相互作用
激素
ß 2-受体激动剂
ß 2-受体 激素受体 抗炎作用 支气管扩张作用
• 激素促进ß2-受体合成及表达 • ß2-激动剂增强激素受体核移位（预激活）
Barnes Nice 2001
COPD规范化诊断和治疗
注意事项 别 忘 了 用 药 后 漱 口
4.5~9μg,每日2次
干粉剂
COPD规范化诊断和治疗
注意事项

高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意 不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、 头痛等 COPD患者使用可有一过性PaO2下降 可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时 ）

COPD规范化诊断和治疗
抗胆碱能药物
正常
乙酰胆碱

COPD规范化诊断和治疗
镇咳药

对于COPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事
误区： COPD患者应该长期使用镇咳药吗？

咳嗽具有明显的保护性作用 因此，在COPD稳定期，不推荐常规应用镇咳药 （D类证据）

COPD规范化诊断和治疗
抗生素
误区： COPD患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？

研究证实，长期应用抗生素对预防COPD的急性加 重没有效果 基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染性加重 以及其它明确细菌性感染，在COPD稳定期，不推 荐常规应用抗生素治疗（A类证据）
抗氧化剂

COPD气道炎症使氧化负荷加重，促使COPD的病理 生理变化 研究显示，使用抗氧化剂，如N-乙酰半胱氨酸， 可以降低COPD反复加重频率，因此推荐该药可用 于反复发生急性加重的患者（B类证据）

COPD规范化诊断和治疗
免疫调节剂

免疫调节剂对降低COPD急性加重严重程度、减 少急性加重频率可能具有一定的作用 但其长期效果尚未得到证实，因此目前尚不推 荐作为常规使用
COPD规范化诊断和治疗
氧疗


COPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率。并 对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神 状态均有益处 一般经鼻导管吸氧，流量1～2L/min，>15h/d
长期氧疗主要适用于IV级COPD患者，具体适应征为： PaO2<50mmHg或SaO2<88%，有或没有高碳酸血症 PaO2在55--60mmHg或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心 衰水肿或红细胞增多症（红细胞压积>55%）

有关吸入激素的剂量-反应关系以及长期使用的安全性 问题还不清楚。在目前所有的临床研究中都选用的是 中-大剂量吸入激素 常用的吸入糖皮质激素及其剂量换算
COPD规范化诊断和治疗
联合吸入糖皮质激素＋ β2激动剂

联合吸入激素和β2激动剂比各自单用效果更好
（A类证据）

目前已经有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗
COPD稳定期的治疗
COPD规范化诊断和治疗
主要内容

教育
支气管扩张剂 糖皮质激素 其它药物 康复治疗 氧疗 通气支持 外科手术

药物治疗

非药物治疗
COPD规范化诊断和治疗
教育

对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗 手段 通过教育 –可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的 能力，提高生活质量 –让患者能够了解COPD疾病的本质、疾病进展的 危险因素、并获得合理的治疗方案

COPD规范化诊断和治疗
非药物治疗

康复治疗 氧疗 通气支持 外科治疗
COPD规范化诊断和治疗
康复治疗

各阶段COPD患者均可从康复治疗中获益， 有效的肺康复治疗计划的最短时间为6周
–改善活动耐量（A类证据） –减轻呼吸困难程度（A类证据） –提高生活质量（A类证据） –降低住院率及缩短住院时间（A类证据） –减少COPD所致的焦虑和抑郁（A类证据） –提高生存率（B类证据）
开展有关COPD知识的讲座 专门培训患者掌握特殊技巧的会议
COPD规范化诊断和治疗
药 物 治 疗
COPD规范化诊断和治疗
如何看待药物治疗在COPD治疗中的作用
药物治疗可以预防和控 制症状，降低急性加重 的频率和程度，改善生 活质量和活动耐量 然而，目前还没有药物 能够改变肺功能进行性 下降这一趋势（A类证据）