COPD稳定期的治疗概述

来自最新临床研究的结果 告诉我们什么？
舒利迭®延缓肺功能减退(TORCH 2007)
从未吸烟 安慰剂
沙美特罗
丙酸氟替卡松 舒利迭®
0 -10
FEV1 变化 (ml/年)
-20 -30 -40 -50 -60
-55 ml/yr
*
-42 ml/yr
-42 ml/yr
*
**
-39ml/yr
* 与安慰剂相比p < 0.01 ** 与安慰剂相比p < 0.001
2.6% 绝对降低幅度 安慰剂 15.2% 舒利迭® 12.6%
12 24 36 48
1464 1487
竖线段代表标准误
60
72
84
96
1399 1426
108 120 132 144 156
1293 1339
Calverley et al. NEJM 2007
到死亡的时间 (周数)
关于药物治疗的总体观点


影响茶碱代谢的因素 及使用注意事项

老年人 持续发热 心功能不全 肝功能损害 大环内酯类、氟喹诺酮 类、西咪替丁、口服避 孕药等药物
影响茶碱代谢的因素
吸烟、饮酒 抗惊厥药、利福平等

血药浓度
血药浓度
注意事项
较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛 较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作 茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素 ＞5μg/ml，有治疗作用 影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15 ＞15μg/ml，副作用明显增加 ug/ml


由于诸多副作用，应该避免长期全身应用糖皮质激素（A类证据）

最新临床研究表明，ICS/LABA联合治疗可降低患者死亡率，减缓肺功 能下降速度。
所有的COPD患者均可以从肺康复治疗计划中获益，包括改善活动耐量，减轻 呼吸困难和疲劳症状等（A类证据） 对于慢性呼吸衰竭患者，长期氧疗（>15小时/天）可提高生存率（A类证据）
但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改 变疾病的预后（B类证据） 短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症 状，增加运动耐量


支气管舒张剂
β2激动剂 抗胆碱药
如何选择？
疗效好，副作用少
茶碱类 吸入
口服 与口服相比，吸入剂副作用少, 因此多首选吸入治疗
or
支气管舒张剂
如何选择？
短效 长效
吸入长效支气管舒张剂更为方便， 而且效果更好，但费用高（A类证据）
单独用药 联合用药
与只单独增加一种药物的剂量相比， 联合用药可以改善疗效，减少副作用
β2受体激动剂

药理作用机制
通过激动气道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细 胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，
从而松弛支气管平滑肌。
教来自百度文库的形式

简单的散发宣传资料


开展有关COPD知识的讲座
专门培训患者掌握特殊技巧的会议
药物治疗
如何看待药物治疗在COPD治疗中的作用
然而，目前还没有药物 能够改变肺功能进行性 下降这一趋势（A类证据）
药物治疗可以预防和控 制症状，降低急性加重 的频率和程度，改善生 活质量和活动耐量
?

不能否定药物在COPD治疗中的积极作用
吸入糖皮质激素

稳定期COPD患者吸入激素的适应证
– 仅适合于FEV1<50%预计值（III级和IV级）
– 并且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据）
吸入糖皮质激素
对有适应证的患者，长期吸入激素可 以减少急性加重的频率，改善生活质 量（A类证据） ，降低各种原因所致 的死亡率。但突然中断吸入激素治疗 在一些患者会导致急性加重
支气管舒张剂的联合应用

联合应用：不同药理机制和不同作用时间 增加支气管舒张的程度 减少药物副作用 与各自单用相比，联合应用短效β2激动剂和抗 胆碱药可使FEV1获得更大、更持久的改善 ( A
类证据）
单用糖皮质激素
气道炎症
COPD
抗炎 药物 单用糖皮质激素
哮喘
疗效不甚理想
一线用药 疗效肯定
1. Celli et al (ATS Abstract May 07)
与安慰剂相比，舒利迭®治疗3年 降低COPD患者所有原因死亡率(TORCH 2007)
死亡概率 (%)
18 16 14 12
HR 0.825, p=0.052 危险性降低幅度17.5%
10
8 6 4 2 0 0
存活人数 1524 1533
（A类证据）
ICS/LABA目前已经有两种联合剂型： 沙美特罗/丙酸氟替卡松（50/500g剂型已获SFDA批准用 于COPD治疗）
布地奈德/福莫特罗（正在临床验证中，尚未获得SFDA批
准）
激素与2受体激动剂之间的相互作用
激素 ß2-受体激动剂
ß2-受体
激素受体 抗炎作用

支气管扩张作用

康复治疗 氧疗 通气支持

外科治疗
总 结

COPD稳定期的整体治疗原则应该是以改善症状和提高生活质量为目的的个体 化的治疗。 支气管舒张剂是控制COPD症状的最主要治疗措施（A类证据）。短期按需应 用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性加重。 长期吸入糖皮质激素治疗适用于FEV1<50%预计值并且有临床症状以及反复加 重的患者（A类证据）
FEV1<30%
避免风险的因素；接种疫苗 按需加入短效支气管舒张剂
常规加入一个或多个长效支气管舒张剂 加康复治疗
若有反复急性加重，加吸入糖 皮质激素
如有慢性呼吸衰 竭加长期氧疗， 考虑手术治疗
其它药物治疗

疫苗 祛痰药（粘液溶解剂）


抗氧化剂
免疫调节剂


镇咳药
抗生素 中药
非药物治疗

在COPD的治疗中应该是根据疾病的严重程度， 逐步增加治疗

如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应
该在同一水平维持长期的规律治疗

用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时
调整治疗方案
支气管舒张剂

支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减 少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控 制COPD症状的主要治疗措施（A类证据）
长效β2受体激动剂使用注意事项

高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意 不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、
失眠、头痛等

COPD患者使用可有一过性PaO2下降

可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时 ）
抗胆碱能药物
正常
乙酰胆碱
COPD
迷走神经张力增高
作用机制： 正常气道有一定的胆碱能张力， 使气道轻微收缩 在COPD，气道狭窄，同样程 度的胆碱能张力会导致气道阻力 明显增加 抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M 受体的结合而发挥效应
糖皮质激素
总体评价
– 糖皮质激素在COPD治疗中的作用不像在哮喘治疗 中那么重要
– 糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适 应症的患者
口服糖皮质激素
对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服 糖皮质激素治疗( A类证据）
– 疗效尚无定论 – 副作用多（尤其是激素性肌病 ）
对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期（2周） 口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸 入糖皮质激素的效果


北京大学第三医院 姚婉贞
Poiseuille流体力学定律: R=8 L η／Лr4
R指流体流经管道所遇到的阻力， η指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量） L指管理长度（在某一人体应视为不变量） r指流体流经管道的半径
茶碱类药物
药理作用机制

减少细胞内环磷酸腺 苷的分解，降低支气 管平滑肌张力 抑制炎性介质和细胞 因子的释放 兴奋呼吸中枢 增强膈肌收缩力 改善心搏血量，扩张 全身和肺血管
非药物治疗
教育

对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗 手段 通过教育 – 可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的 能力，提高生活质量 – 让患者能够了解COPD疾病的本质、疾病进展 的危险因素、并获得合理的治疗方案

教育的内容
① 督促戒烟 ② 使患者了解有关COPD及病理生理的知识 ③ 掌握一般和某些特殊的治疗方法 ④ 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩 唇呼吸锻炼等 ⑤ 了解去医院就诊的时机 ⑥ 社区医生定期随访管理
COPD稳定期的治疗概述
北京大学第三医院 姚婉贞
本讲稿由姚婉贞教授撰写 由黄绍光教授审校
COPD稳定期的治疗目标

缓解症状


阻止病情发展
改善活动耐量
改善生活质量
预防和治疗并发症 预防和治疗急性加重 降低死亡率
主要内容
教育 药物治疗
支气管扩张剂 糖皮质激素 其它药物
康复治疗 氧疗 通气支持 外科手术
激素促进ß2-受体合成及表达 ß2-激动剂增强激素受体核移位（预激活）
Barnes Nice 2001
根据疾病的严重程度选择 治疗方案
COPD不同阶段的治疗方案 GOLD指南(2006)
I: 轻度
FEV1≥80%
II: 中度
FEV180-50%
III: 重度
FEV150-30%
IV: 非常重度
评价
长期规律吸入激素不能改善COPD患 者肺功能的进行性下降
注意事项
别 忘 了 用 药 后 漱 口
局部副作用：

全身副作用

口咽部霉菌感染 声音嘶哑 咽喉部不适
骨骼
– 骨密度减低 – 骨折

眼
– 白内障 – 青光眼

皮肤
– 变薄 – 瘀斑

肾上腺抑制
联合吸入糖皮质激素＋ β2激动剂
联合吸入激素和β2激动剂比各自单用效果更好