真菌感染的现状与治疗进展

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
88%
%
死亡率
诊 断 小 时 内 的 死 亡 率 （ ）
25% 20% 15% 10% 5% 0% î Ö Ä é ¾ ú Ñ ª Ö ¢ ² ¡ È Ë £ ¨ n=60£ © 23%
48 %
Fraser J, Jones M, Dunkel J, Storfer S, Medoff G, Dunagan WC. Candidemia in a tertiary care hospital:epidemiology, risk factors, and predictors of mortality. In: Rex JH, Meunier F, eds. Serious 13 Candida Infections: Risk Factors, Treatment, and Prevention. Selected Readings: Focus on Fluconazole. New York: Pfizer Inc;1995:107-119
Hospital
19
真菌感染的发病机理
• 目前尚不清楚。 • 条件致病性真菌一般不致病，机 体抵抗力下降时才过度繁殖致病。 • 发病因素有三个方面
20
• 1.菌体方面： • 如白色念珠菌细胞壁含甘露糖，能增强 白念菌的粘附力，从而引起感染；其次 它在组织内内常呈菌丝体，不易被吞噬， 也增强了致病力。甘露糖也是一种重要 的免疫刺激成份,与LPS比较可以产生较 少的效力和诱导抗炎性因子,导致较低的 前行介质的释放.
7
美国国立院内感染检测（NNIS）
1980.1-1990.12
• 115家医院调查真菌感染的情况:
12% 10% 10.4%
院 内 感 染 （ ）
8% 6% 4% 2% 0% 6.0%
1980 1990 Beck-Sague CM.et al.National nosocomial infection surveillance system. Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal infection in the United States.1980-1990.In:Rex JH.Serious candida infection: risk factors,treatment,and prevention.selected readings:Focus on Fluconazole. 8 New York: Pfizer Inc;1995:9-15.
在深部真菌病中，条件致病性真菌占重要地位
15
按病原菌生长形态特性分类
1．霉菌组（molds）：菌落形态可产生分枝的丝 状 菌 丝 ， 曲 菌 （ Aspergillus）、 毛 霉 菌 （mucoraceae）即属于此类。 2 ．酵母菌（ yeasts）：单细胞真菌，呈圆形或 卵圆形，隐球菌属（ cryptococcus），其中又 以新型隐球菌最具有临床意义。 3 ．类酵母样菌（ yeast-like fungi）：在组织 内菌丝为主，培养基上产生类似葡萄球菌的菌 落。念珠菌属（ Candida），其中以白念最多 见，其次有热带念珠菌，克柔念珠菌等。
John R.Twenty Years of riding the rocket: When do we reach the moon? Presented Focus on Fungal infections II. 2001,4.14-16. Washington D.C. U.S.A. Abstracts P41-43.
欧洲重症监护感染流行学会（EPIC）92年一日 14个欧洲国家1417个ICU病房10038患者统计
病原菌
发生率 （ICU内获得性感染%）
34.4% 30.1% 28.7% 19.1%
肠杆菌科 金黄色葡萄球菌 铜绿假单孢 凝固酶阴性葡萄球菌
真菌
17.1%
11
死亡率
念 珠 菌 血 症 死 亡 率 （ î Ö Ä é ¾ ú Ñ ª Ö ¢ ² ¡ È Ë £ ¨ n=60£ © ） Fraser J, Jones M, Dunkel J, Storfer S, Medoff G, Dunagan WC.
•
2
• 真菌作为重要的院内病原菌，尤其 在ICU内急剧的发展，已经对危重病 医学产生了重大的影响。 • 近年，在ICU中非中性粒细胞减少的 患者，真菌感染一直显著上升。
Pittet D.Anaissie E.Solomkin JS.When to start antifungal therapy in the non-neutropenic critically ill? In:Yearbook of intensive care and emergency medicine. New York: Sprenger; 1996:567-577.
3
真菌与霉菌的概念
即往真菌和霉菌为同一概念，
目前统称真菌， 霉菌是真
菌的一种。
4
真菌是院内感染常见微生物
•院内感染的——7.5% •血液感染的——第四位 •肿瘤病人发病率——为8% •严重创伤、烧伤病人——高达16% •病死率——达55%-70%
5
美国国立医院院内感染检测 （NNIS）1980-1990
16
按病原菌生长形态特性分类
4．双相样菌（dimorphic fungi）：37度试管或 组织上生长，呈酵母菌样，22度培养呈菌丝体 生长。 组织胞浆菌(Histoplasma)、球孢子菌、类球 孢子菌、皮炎芽生菌等属于此群。
17
流行病学
• 致病性真菌：多呈地区性流行——南北美洲。 • 条件致病性真菌：外界环境 （空气、尘埃，土壤） 人体（皮肤，口咽，消化道，阴道） 医院（医疗器械，未加热食品：饼 干、冷冻汤、果汁、蔬菜、水果、 水及乳制品） •
的基础病患者如白血病、淋巴瘤、糖尿病和 AIDS病等。
3.过敏反应也为另一发病因素，多数真菌的病原
的抗原经皮内注射后可有明显的局部反应或全 身反应，如球孢子菌病的结节红斑和胸腔积液 可能为过敏反应的一种表现。
Californa,U.S.A.
Abstracts J 696 (1隐球菌在体外无荚膜，但在人体内 很快形成荚膜，荚膜多糖保护菌体不受 吞噬作用的破坏，并使中枢神经系统发 生机械性损伤。 • 皮炎芽生菌和球孢子菌的厚壁也有对抗 白细胞吞噬作用等。
22
2.机体方面：中性粒细胞的功能和细胞免疫低下
1980
1990
Beck-Sague CM.et al.National nosocomial infection surveillance system. Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal infection in the United States.1980-1990.In:Rex JH.Serious candida infection: risk 9 factors,treatment,and prevention.selected readings:Focus on Fluconazole. New York: Pfizer Inc;1995:9-15.
真菌感染 的现状与治疗进展
1
前
言
• 抗真菌的发展已经经历了一条崎岖的道 路,达到了令人鼓舞的水平。 • 仅在20年前我们对霉菌和抗真菌还缺乏 兴趣和了解。在此后不到十年中，AIDS 病就将我们从婴儿尿布疹带入到成人的 食道炎和鹅口疮。 • 现在，医生对念珠菌、隐球菌病、组织 胞浆菌病、球孢子菌病这些词不再陌生。
Candidemia in a tertiary care hospital:epidemiology, risk factors, and predictors of mortality. In: Rex JH, Meunier F, eds. Serious Candida Infections: Risk Factors, Treatment, and Prevention. 12 Selected Readings: Focus on Fluconazole. New York: Pfizer Inc;1995:107-119
M.Zimmermann.et al.Mannans are major immunostimulators of Candida albicans characyerized by an anti-inflammatory cytokine pattere. patients. presented at 39th ICAAC. San Francisco,
真菌分类：(导致人类发病)
浅部真菌----主要侵犯皮肤表层角质层、毛发、 和指甲。 深部真菌----侵犯皮肤角质层以下、粘膜、深 部组织和内脏器官， 在一定条 件下可播散引起全身感染。
14
根据侵犯人体部位，可将真菌分为两大类。
真菌分类：(导致人类发病)
根据致病性分为： • 致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子 菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分 支菌、孢子丝菌等。 • 条件致病性真菌：念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛 霉菌、放线菌、奴卡菌属等。 （毒力低，对正常人群不致病，诱发因素存 在——人体内、外界的真菌可引起感染）
条件致病菌感染 —— 呈上升趋势，为继发性感染 （呼吸道、皮肤、消化道粘膜损伤）
18
ICU医护人员手携带念珠菌调查
Rangel-Frausto/NEMIS.CID 1999;29:253 分 离 菌 株 比 例 (%)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 all
µ Æ Ä Ï Ì Ñ Ç ò ¾ ú ò ¾ Ç ú Ö ¢ ú ¾
8.3
7
5.6
%
血培养结果
Jarvis WR,Martone WJ.Predominant pathogens in hospital infections J Antimicrob Chemother.1991;28:15-19.
Nosocomial fungal infection (per 1,000 discharges)
6 5 4 3 2 1 0 1980
2.5per 1,000 discharges
5.6per 1,000 discharges
124% increase
1990
Beck-Sague CM.et al.National nosocomial infection surveillance system. Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal infection in the United States.1980-1990.In:Rex JH.Serious candida infection: risk factors,treatment,and prevention.selected readings:Focus on Fluconazole. New York: Pfizer Inc;1995:9-15. 10
• 院内真菌感染——增加2倍
• 念珠菌属——占ICU分离致病菌第 位
4
• 外科病人——发生率增加最明显
6
30
27.9
院 内 感 染 的 比 例 （ ）
25 20 15 10 5 0 16.5
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Ã Ò ¸ õ Ð Ô « Æ É Ï Ì Ñ ú ¾ ú ° ¾ Ü Ñ ª £ Ï ° £ Ê Ï
%
20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%
Fungal infections(%)
18.70% Surgical wound Lung Urinary tract Bloodstream
9.90% 6.70% 5.20% 5.40% 5.10% 5.70%
1.50%