血肿穿刺引流术同意书

衡东县人民医院

颅内血肿微创钻孔引流术同意书

住院号

姓名性别年龄住科病室床临床诊断：

一、医师术前检查病人后，根据病人的病情，认为需要做血肿穿刺引流术，并详细告知选

择该手术的必要性：

二、手术部位：

三、施行该手术存在的风险以及可能发生的意外和并发症：

1.麻醉意外，引起呼吸及循环功能障碍，危及生命。

2.术中术后出血导致颅内血肿及硬膜外、硬膜下血肿、再出血，脑疝形成，危及生命。

3.术后颅内感染，及手术部位感染，愈合不良。

4.术中术后抽搐，术中心跳、呼吸骤停。

5.穿刺损伤脑组织造成相应的神经功能障碍。

6.引流管断裂需开颅取管

7.穿刺失败，手术不成功，或手术成功后引流不畅，引流管脱出。

8.手术成功，但不能缓解病情发展，可能出现病情加重等情况。

术中术后其它可能出现的不可预料的意外情况。

9 患者有手术指证，若家属拒绝手术治疗，有随时发生脑疝可能，随时危及生命。

四、我们同意在必要的情况下使用血液和血液制品。

我们对以上各条款均已经了解清楚，同意接受此项手术，并愿意承担此项手术带来的各项风险。

医生（签名）

谈话地点谈话时间年月日时分

具同意书人（病人或其家属代表）（签名），与病人关系