脑转移瘤的阶梯治疗方案

2014年北美放射肿瘤学会(ASTRO)指南：对于有限个数的脑
转移瘤SRS后不建议常规追加WBRT。
正如精准的适形放疗已逐步替代既往的普通放疗， 全脑放疗在脑转移瘤治疗中的主导地位也将逐渐被 取代； 但全脑放疗对于神经系统广泛转移、恶性肿瘤终 末期患者等仍有不可替代性。
1-year rates of survival
治疗范围更广
▪ 治疗范围扩大到颅底、颈椎、颈部 脊髓和鼻咽部
▪ 对于多发远隔部位病变可单次治疗
乳腺癌多发脑转移瘤 （前额、小脑远隔转移灶）
Leksell Gamma Knife C
治疗空间增大300%
Leksell Gamma Knife PERFEXION
乳腺癌多发脑转移
1. 女性，64岁 2. 2014-5-14外院行右乳腺癌改良根治术 3. 病理：浸润性导管癌III级，ER(-) PR(-) Her-2(-) 4. 术后行多西他赛60mg化疗两个周期 5. 左侧肢体力弱一月就诊发现脑转移 6. 肿瘤科转入行伽玛刀治疗
Leksell Gamma Knife® ICON™系统
精准
▪ 最佳剂量分布：治疗精度达到0.15毫米 ▪ 精确的动态适形，放射剂量分布陡峭
High conformity and low selectivity
高适形性和低选择性
High conformity and high selectivity
2014,➢11靶:20向3-2、2. 免疫治疗的突破使得系统肿瘤得以控制，而血脑屏
障的存在使得神经系统成为肿瘤细胞唯一的避难所！
治疗手段:
放射治疗 系统化疗 对症支持治疗 外科手术
➢长期以来，全脑放疗在脑转移瘤治疗中居核心地位 ➢全脑放疗将脑转移瘤平均生存时间从1~2个月延长到3~6个月
Eichler AF, Loeffler JS. Multidisciplinary management of brain metastases. Oncologist 2014;12(7):884-898.
Perfexion伽玛刀治疗广泛多发脑转移瘤病例
病例：胃间质瘤多发脑转移，42处转移灶，最大径3.2cm，单 次治疗，治疗时间3.5h，术后3天出院，无不良反应，伽马 刀治疗后3个月复查，肿瘤控制满意，最终死于系统疾病。
How many is too many?
脑转移瘤的阶梯治疗方案
Epidemiology of central nervous system metastases. Alexandru D et al. Prog Neurol
Surg. (20➢15发) 病率激增，已跃居神经肿瘤疾病谱第一位
Current approaches to the treatment of metastatic brain tumours. Nat Rev Clin Oncol.
How large is too large? How many times is too many times?
➢世界最权威的NCCN指南中，脑转移瘤治疗模式近几年无改变
结论：单独伽玛刀处理5-10个脑转移瘤效果不劣于2-4个组 ，伽玛刀可适用于治疗多达10个脑转移瘤。
Stereotactic radiosurgery for patients with multiple brain metastases (JLGK0901): a multiinstitutional prospective observational study. Yamamoto M, Serizawa T, Shuto T, Lancet Oncol. 2014 Apr;15(4):387-95.
Local control
SRS 56%
82%
SURGERY 47%
66%
P value 0.03
0.006
最近20年，多项研究对外科手术与放射外科做了详尽的比 较。总体结论是：外科手术的局部控制率低于放射外科。
病例：睾丸精原细胞癌脑转移并肿瘤卒中，脑疝，急诊开颅手术，术后放射外科 +化疗，术后20个月，脑转移瘤控制良好，KPS 90分。
可同时处理多个弥散性
病灶
对影像检查不可见的微转
移灶有效
可一定程度预防新转移
瘤的出现
全脑放疗具有不可重复性，大部分病人只有一次使用机会，
而恶性肿瘤反复发生脑转移的几率>70%。
因此早在二十年前，放射外科医生就建议，应延迟使用全脑
放疗，而应将此作为终末期患者的最后一个治疗手段。
DeAngelis LM, Delattre JY, Posner JB.Radiation-induced dementia in patients cured of brain metastases. Neurology 1989;39(6):789-796.
使得越来越高比例的肿瘤病人可以长期生存，对生存质 量的要求也越来越高。
5. 以新型伽玛刀为代表的放射外科技术进步。
➢既往的伽玛刀一次只能治疗4-5个病灶，效率低下，没有能力 替代全脑放疗。 ➢而目前新型的Perfexion伽玛刀可一次性治疗30~60个病灶。
Leksell Gamma Knife® PERFEXION™系统
手术理念的改变，决定了外科医生不应以全切除所有肿 瘤为目标，手术以减压、解除肿瘤负荷和为放射外科创造 条件为目标，尽可能保护患者的神经功能和生活质量。
1. 已得到广泛认同的优良的局部控制率。 2. 可多次重复治疗，对于多发和多次脑转移瘤治疗有绝对
优势。 3. 对靶区外组织损伤小，神经认知功能障碍发生率低。 4. 恶性肿瘤系统综合治疗的进步，尤其是靶向药物的应用，
放射敏感肿瘤：
小细胞肺癌 乳腺癌 生殖细胞肿瘤 ……
放射抵抗肿瘤：
黑色素瘤 肉瘤 肾细胞癌 ……
最近两项meta分析结
果提示：SCLC患者三 年脑转移瘤新发比例降 低50%，存活率增加 27%。
另一项三期临床试验
结果：NSCLC预防性 全脑放疗尽管降低了 脑转移瘤发生率，但 对总体预后无帮助。
Gore EM, Bae K, Wong SJ, et al. Phase III comparison of prophylactic cranial irradiation versus observation in patients with locally advanced non-small-cell lung cancer: primary analysis of radiation therapy oncology group study RTOG 0214. J Clin Oncol. 2011;29(3):272–8.
绒癌脑转移瘤 NSCLC脑转移瘤
乳腺癌脑转移瘤 NSCLC脑转移瘤
外科手术的作用应该关 注于：迅速解除肿瘤负荷， 缓解颅内高压危象，这一 作用仍然是其他治疗手段 所无法替代的。
Stereotactic radiosurgery for the management of brain metastases. Suh JH. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):111927
对于>10个脑转移瘤，SRS比WBRT对肿瘤生物有效剂量高3-5倍，对 正常神经组织要低80%~90%以上。
Perfexion伽玛刀治疗广泛多发脑转移瘤病例
病例：乳腺癌多发脑转移，36处转移灶，最大径4cm，单次 治疗，治疗时间3h，术后3天出院，无不良反应。伽玛刀治 疗后3个月复查，肿瘤控制满意，6个月后死于系统疾病。
结论：伽玛刀可单独处理10个以上多发脑转移瘤，其治疗效果（平均存 活时间、神经功能影响、并发症等）不劣于2-9个组。
Stereotactic radiosurgery for patients with multiple brain metastases: a case-matched study comparing treatment results for patients with 2-9 versus 10 or more tumors. Yamamoto M, Kawabe T, Sato Y. J Neurosurg. 2014 Dec;121 Suppl:16-25
结论：全脑放疗+放射外科在脑转移瘤患者神经功能保护、 局部控制率及平均生存时间等方面优于单纯全脑放疗。
Andrews DW, Scott CB, Sperduto PW, et al.Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases: phase III results of the RTOG 9508 randomised trial. Lancet 2004;363(9422)
高适形性和高选择性
高效
▪ 自动生成治疗计划 ▪ 多等中心治疗，可一次性照射
多个转移病灶，缩短治疗时间
➢ 26个转移灶 ➢ 治疗计划的制订可以在一小时内
完成 ➢ 整个治疗过程在3小时内完成
安全
▪ 具有更高的放射防护水平，辐射量 仅为原来的1%
▪ 全自动病人摆位系统 ▪ 准直器全自动更换 ▪ 最大程度地避免了人为操作错误
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
全脑放疗严重影响中长期存活患者的生活质量，神
经认知功能严重损害（发生率>50%）
Angelis LM, Delattre JY, Posner JB.Radiation-induced dementia in patients cured of brain metastases. Neurology 2009;39(6):789-796.
Biological implications of whole-brain radiotherapy versus stereotactic radiosurgery of multiple brain metastases. Xue J, Kubicek GJ, Grimm J, LaCouture T, Chen Y, Goldman HW, Yorke E. J Neurosurg. 2014 Dec;121 Suppl:60-8.
结论：放射外科+全脑放疗可降低肿瘤复发率，但并不能延 长患者总体生存时间。
Aoyama H, Shirato H, Tago M, et al.Stereotactic radiosurgery plus whole-brain radiation therapy vs stereotactic radiosurgery alone for treatment of brain metastases: a randomized controlled trial. JAMA 2006;295(21):2483Y2491.
结论：放射外科/手术+全脑放疗可减少肿瘤复发率及患者死 于神经系统疾病比例，但对患者优良生存质量的持续时间 及总体生存时间无影响。
Kocher M, Soffietti R, Abacioglu U, et al. Adjuvant whole-brain radiotherapy versus observation after radiosurgery or surgical resection of one to three cerebral metastases: results of the EORTC 22952-26001 study. J Clin Oncol 2011;29(2): 134Y141.
伽马刀治疗计划14-16Gy，48%等剂量曲线
伽马刀治疗计划14-16Gy ,48%等剂量曲线
2016-1-27伽马刀
2016-2-2
2016-3-7
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