脊髓损伤截瘫平面的评估(1)

感觉检查
颈髓 胸髓 腰髓 骶髓
C5肘前外侧
C6拇指 C7中指 C8小指
T4乳头线
T6剑突 T10脐 T12 腹股沟韧带 中点
L2大腿前方中点
L3股骨内髁 L4踝内侧 L5 足 背 第 3 跖 趾 关节
S1足外侧
S2大腿后侧 S3坐骨结节 S4、5肛周
还应行肛门指诊检查肛门外括约肌感觉，记录有
无，以确定完全/不完全瘫痪
（二）并发症的预防及护理
• 1. 脊髓或神经根损伤：器械不当直接撞击、压迫脊 髓,植骨块陷入，植骨块嵌插不牢,术中一旦发生脊 髓损伤，应暂停手术，立即应用大剂量甲基强的松 龙及脱水药物，按急性脊髓损伤处理。严重者可引 起瘫痪加重及四肢瘫。 • 2.术后颈部血肿：术后48小时内出现颈部肿胀、呼 吸困难，于床边行紧急切口开放减压血肿清除，以 免呼吸骤停。 • 3.喉返神经、喉头水肿、气管痉挛：术后出现一过 性声音嘶哑、吞咽受限或饮水呛咳，不需特殊治 疗,1-3个月可恢复正常。喉头水肿、气管痉挛必须 提高警惕（尤其是术后24小时内）
脊髓损伤截瘫平面的评估
胸椎
腰椎
脊髓的位臵和形态
–上平枕骨大孔与延髓相 连,下端成人平第1腰椎 下缘，新生儿平第3腰 椎下缘 –前后稍扁圆柱形, 长 40~45cm 两个膨大 一个圆锥 六条沟裂 两组神经根 31个节段
• • • • •
脊
灰 质
髓 的
内 部
结
构
白 质
受到损伤后 6小时内灰质挫裂出血， 12小时灰质中心开始坏死，出血波及白质，白质 轴突退变 24小时伤段脊髓大部分坏死
运动检查
• 从双侧肢体各10个肌节中选择各10块关键肌肉，按 头尾顺序检查，肌力按六级记录
C5屈肘 C6伸腕 肱二头肌 桡侧腕长、短伸肌 L2屈髋 L3伸膝 髂腰肌 股四头肌
-
C7伸肘 C8中指屈 指
T1小指外 展
肱三头肌 指深屈肌
小指展肌
L4踝背伸 L5背伸拇趾
S1踝跖屈
胫骨前肌 足母长伸肌
腓肠肌、比目鱼肌
4、预防呼吸衰竭与呼吸道感染（最严重） 1）定时翻身、拍背帮助患者咳嗽，排痰、指导 患者深呼吸，鼓励多饮水。 2）每日1-2次雾化吸入，以利于排痰。 3）注意保暖，防止受凉而诱发呼吸道感染。 4）注意病人口腔清洁 ，禁止吸烟 。 5）对颈髓高位截瘫可行气管切开，减少肺部并发 症，定时消毒内套管。
辅助检查
• X线：确定骨折部位 • CT：发现突入椎管的 骨块及椎间盘 • MRI：对判断脊髓损 伤极有价值，如早期 的水肿、出血等以及 各种病理变化
治 疗 原 则
急救
(6～8小时是治疗的黄金时间 ,掌握搬运 的正确方法，以免加重颈髓损伤)
复位
固定 功能锻炼
尽早减压、稳定脊柱
如何搬运病人
• 伤员双下肢并拢伸直， 木板放于伤员一侧，三 人用手将其平托至木板 上，或用滚动法，确保 脊柱处平直状态。 • 颈部损伤时，专人固定 头部，沿纵轴向上略加 牵引，使头、颈、躯干 一起搬动。禁止扭曲或 旋转头颈部。 • 禁止一人抬脚、一人抬 头或搂抱、背驮式。
还应通过肛门指诊检查肛门外括约肌的收缩力
3、神经反射检查：腱反射不对称是N损害的重要定位 体征 浅反射——腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛 门反射 深反射——肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反 射、球海绵体反射、膝腱反射、跟腱反射 病理反射——Hoffmann征、Babinski征、Oppenhei征、 Gordon征、Chaddock征、Gonda征、髌 阵挛、踝阵挛、总体反射
术后切口细菌繁殖，及时换药，密 切观察体温的变化，一旦感染及时的切开缝线引流， 大剂量抗生素应用，以免引起病人颅内感染骨髓炎。
5、伤口感染
• 6、脊髓损伤后疼痛综合征：脊髓损伤后，相应节段的 骨骼、肌肉、肌键及韧带等由不同程度损伤所引起的 疼痛合理服用止痛药物对症治疗，可望逐渐好转。 7、.下肢静脉血栓 ： 一侧肢体肿胀，伴有低热、皮 温升高。做好肢体活动，肢体按摩、热敷，鼓励病人 多饮水。 8、压疮： 一平”、“二翻身”、“三清洁”、 “四按摩”、“五减压”。 9、泌尿系感染（锻炼膀胱功能）。 10、便秘（合理安排饮食，定时排便）。
上运动神经元损伤——硬瘫（中枢性瘫痪、痉 挛性瘫痪） 下运动神经元损伤——软瘫（周围性瘫痪、 弛 缓性瘫痪） 肌力、肌张力、浅反射、深反射、病理反射
感觉检查
双侧各28个皮节
每个皮节都有一个关
键点，代表特定脊髓 节段的感觉功能
检查轻触觉和针刺觉，
感觉缺失0分，减退1 分，正常2分
1、感觉检查：检查28对皮节的轻触觉和针刺觉以确定感觉平面 C2 枕骨粗隆 C3 锁骨上窝 C4 肩锁关节的顶部 C5 肘前窝外侧 C6 拇指近节背侧皮肤 C7 中指近节背侧皮肤 C8 小指近节背侧皮肤 T1 肘前窝内侧 T2 腋窝顶部 T3 第 3 肋间 T4 第 4 肋间(乳线) T5 第 5 肋间(在 T4 - T6 的中点) T6 第 6 肋间(剑突水平) T7 第 7 肋间(在 T6 - T8 的中点) T8 第 8 肋间(在 T6 - T10的中点) T9 第 9 肋间(在 T8 - T10的中点) T10 第 10 肋间(脐) T11 第 11 肋间(在 T10 - T12的中点) T12 腹股沟韧带中点 L11 T12与L2 之间的 1/ 2 处 L2 大腿前中部 L3 股骨内髁 L4 内踝 L5 第 3 跖趾关节足背侧 S1 足跟外侧 S2 腘窝中点 S3 坐骨结节 S4 - 5肛门周围(作为 1 个平面)
• 3）、观查患者的吞咽情况与进食情况：颈前路手术 24-48小时后，咽部水肿反应逐渐消退，疼痛减轻， 患者吞咽与进食情况逐渐改善。如疼痛加重，则有 植骨块滑脱的可能，应及时的检查和采取措施。 • 3、饮食护理 颈前路术后24-48小时内以流质饮 食为宜，可嘱患者多食冰冷食物，如冰砖、雪糕， 以减轻咽喉部的与渗血，饮食从流质、半流质逐步 过渡到普食。可给高蛋白、高维生素、低脂饮食。
D 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级或以上
E 正常 感觉或运动功能正常
肌力的分级
0 级 Ⅰ 级 Ⅱ 级 Ⅲ 级 Ⅳ 级 Ⅴ 级 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力 肌肉有轻微收缩 ，但无肢体活动 肢体能在床上平行移动 ，但不能对抗 地心引力，故不能抬起 肢体能抬离床面 ，但不能对抗阻力 肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱 正常肌力 ，运动自如
脊髓损伤的诊断
• 一、病史 • 准确详细的致伤史是早期诊断、较少漏诊的首要环 节。
• 二、神经系统检查
• 1.感觉检查
• 2.运动检查
• 3.反射检查
传导路 1、感觉传导路 浅感觉：痛、温、触觉——脊髓丘脑束 深感觉：位臵觉、运动觉、振动觉——薄束楔束 2、运动传导路 锥体系：上运动神经元 ——中央前回 皮质核束 锥体束 皮质脊髓束 下运动神经元——脊髓前角细胞、脊神经脑经 核、脑神经 锥体外系
脊
髓
损
伤
程
度
完全性脊髓损伤（完全性截瘫）:脊髓功能损伤
后损伤平面以下运动、感觉完全丧失
不完全性脊髓损伤（不完全性截瘫） : 损伤平
面以下运动或感觉仍有部分保存
脊髓损伤程度确定：ASIA分级 (国际脊髓损伤协会)
级 别 临 床 表 现
A 完全性损伤 骶段（S4—S5）无任何感觉或运动功能
B 不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能 C 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级以下
术后护理
一般护理
1、体位 搬运患者保持颈部自然中立位，切忌扭转，过伸 过屈，去枕平卧，颈两旁用沙袋固定，24小时后改颈围固定 和制动。 2、 病情观察 1）生命体征的观察 给予持续心电监护，重点观察体温、 血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及患者意识状态。持续低流 量吸氧。 2） 观察伤口的渗血及渗液情况：术后2小时内特别注意伤 口部位的出血情况，短时间出血量多，应及时的报告医生处 理，有引流管者保持通畅。
因
二、非外伤性 （16%）
1、脊柱病理性骨折
2、脊髓炎症
3、脊髓血管栓塞
性别：男性多见[男：女=5：1（国外）,2.ห้องสมุดไป่ตู้-4：1（国内）] 年龄：年轻人多见， 16-30岁（50%以上）
临 床
表
现
1.颈上段脊髓损伤 (C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和 肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡(在现场或搬 运途中)。 2.颈下段脊髓损伤 (C5-8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪， 上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛， 多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪，患者 仅有腹式呼吸。 3.脊髓完全断裂 可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以 下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。 4..括约肌功能障碍，脊髓休克期表现为尿潴留,休克期后 可表现尿失禁及大便的失禁和便秘。 5.反射异常 ，可出现反射亢进及病理特征。
非 手 术 治 疗 适应症：脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压
治疗方法：
1、紧急救治 2、药物：减轻脊髓水肿和继发性损伤 (甲泼尼龙冲击疗法者) 3、固定和局部制动：轻者颈托固定制动、枕颌吊带 牵引、重者颅骨牵引 4、其他:低温疗法、高压氧治疗
•
手术指征
1）脊柱骨折复位不满意，或 仍有脊柱不稳定因素存在者 2）影像性显示有碎骨片凸出 至椎管内压迫脊髓 3）截瘫平面不断上升，提示 椎管内有活动性出血者 4）伴有椎间盘突出或血肿 恢复脊柱 解剖序列 压迫脊髓
由运动和感觉神经元组成
脊髓节段与椎骨对应关系
脊髓节段 与椎骨对应关系
C1~4
C5~T4 T5~T8 T9~T12 L1~5 S1~Co
同序数-0
-1 -2 -3 T10、11 T12、L1
尾节
根据病理改变可分为三类
脊髓震荡和脊髓休克：脊髓震荡是暂时性
的常为不全截瘫，无实质性的，常在数小时 内恢复，数日内完全恢复。脊髓休克可是暂 时的，也可是实质性损伤的早期，可做肛门 反射检查（有收宿终止）。
手术治疗 目的
解除脊髓 压迫
重建脊柱 稳定性
术前护理
1.心理护理 2. 牵引护理 3.病人术前准备
• 1）完善各项术前检查：肝肾功能、血常规、电解质、 血凝、心电图检查等等。 • 2 ） 颈前路术式气管推移训练：2-4指在皮外插入切 口的内胀鞘与血管神经鞘的间隙处，术前3 d～5 d开始， 开始10min～20 min，逐渐达到30 min～60min，2-3次d， 气管食道鞘推移过中线。牵拉不合要求，术中气管和食 管会损伤。
感 觉 障 碍
1、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉 2、深感觉：位臵觉、振动觉、平衡觉 3、大脑皮质感觉：实体觉
胸腰骨折
由于胸腰椎段位于相对固定的胸椎与活动度大 的腰椎之间，从功能上作为运动应力支点而更 易于损伤。临床上占所有脊柱骨折、脱位90% 以上，其中70%以上发生于胸、腰段（以第12 胸椎、第1腰椎为最多）。除了骨结构损伤外， 胸腰椎骨折经常伴有脊髓，圆锥，马尾的损 伤，引起截瘫甚至死亡，并可严重影响内脏的 解剖和生理变化
脊髓挫裂伤：可是轻度的出血和水肿，也可
是脊髓完全的挫裂和断裂。
脊髓受压：由于突入椎管的移位椎体、碎骨
块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血， 水肿、缺血变性等改变。
病
一、外伤性（84%）
1、交通事故（45.4％）： 撞车、翻车、 急刹车（挥鞭样损伤） 2、高空坠落（16.8％）： 建筑、自杀、意外 3、运动损伤（16.3％）： 体操、跳水 4、暴力：刀、枪、棍棒 5、诱因：颈椎间盘的变性 改变，至椎管狭窄