2019急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南
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在静脉肝素治疗的基础上，18 mg瑞替普酶溶于5 ～ 10 ml无菌注射用水，静脉注射时 间＞ 2 min，30 min后重复上述剂量。后继续维持肝素静脉滴注48 h左右（肝素用法用 量见上文）。
（3）替奈普酶 （4）尿激酶原
非特异性纤溶酶原激活剂（建议仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用） 只有在无特异性纤溶酶原激活剂时选择非特异性纤溶酶原激活剂——尿激酶。 用法用量 ：在静脉肝素治疗的基础上，将尿 激酶150万U溶于100 ml生理盐水或以2.2万U/kg于 30 min内静脉滴注。溶栓结束后6 ～ 12 h皮下注射 普通肝素7500 U或低分子肝素，共3 ～ 5 d。
出血风险。因此对于发病时存在呕吐和消化道功能障碍无法口服抗血小板药物、 重症STEMI患者，可考虑应用适量替罗非班或依替巴肽，但可能增加出血风险。
ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的适应证和禁忌症 • 溶栓适应证 （1）起病时间＜ 12 h，年龄＜ 75岁者，确立 STEMI诊断后，应该立即予以溶栓治疗。 （2）患者年龄≥ 75岁，经慎重权衡缺血及出 血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。
2017年，欧洲心脏病学会（EuropeanSociety of Cardiology，ESC） STEMI患者的管理指南表明，STEMI发病2 h内溶栓效果与直接PCI相当， 且如不能在120 min内行直接PCI开通梗死血管，则推荐在10 min内静脉 溶栓甚至院前溶栓。
如不能在首次医疗接触（first medical contact，FMC）后120 min内 行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，就应在30 min内进行溶栓治疗。
（1）阿替普酶 ：我国的TUCC临床试验显示国人50 mg阿替普酶90 min血管再通率达 79.3%，TIMI 3级血流者占48.2%，与国外100 mg阿替普酶的血管再通率接近，且出血 并发症减少。全量给药法 ：在静脉肝素治疗的基础上，静脉注射阿替普酶15 mg，随 后以0.75 mg/kg在30 min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50 mg），继之以0.5 mg/kg于60 min持续静脉滴注（ 最大剂量不超过35 mg），总剂量不超过100 mg。后 继续维持肝素静脉滴注48 h左右（肝素用法用量见上文）。半量给药法 ：在静脉肝素 治疗的基础上，50 mg阿替普酶溶于50 ml专用溶剂，首先静脉注射8 mg，之后将42 mg于90 min内静脉滴注完毕。后继续维持肝素静脉滴注48 h左右（肝素用法用量见上 文）。
在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）越高，出血风险越大]。
溶栓剂分类、选择及评价——首选特异性纤溶酶原激活剂
• 特异性纤溶酶原激活剂可选择性激活血栓中与纤维蛋白结 合的纤溶酶原，其溶栓治疗的血管再通率高，对ຫໍສະໝຸດ Baidu身性纤 溶活性影响较小，且出血风险低，因此溶栓效果优于非特 异性纤溶酶原激活剂。
• STEMI静脉溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗 治疗，故应该首选特异性纤溶酶原激活剂，仅在无上述特 异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂。
应当强调，上述指标均为判断溶栓再通效果的间接指标，需要与STEMI患者心电图ST 段自然回落和症状自然缓解过程相鉴别。通常上述多项临床症状和指标同时或先后出现 者，溶栓再通可能性较大。但确切评价溶栓再通效果及心肌再灌注水平仍要依靠冠状动 脉造影检查。
ST段抬高型心肌梗死溶栓出血并发症及其处理 溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9% ～ 1.0%） 和内脏器官出血（如消化道出血），一旦发生则死亡率明显增加， 预后较差。因此，对于STEMI患者，应首先评估其是否具有出血 的高危因素，可应用CRUSADE评分，决定是否接受溶栓治疗及 抗栓、抗凝力度。高龄、低体重、女性、既往脑血管病病史、入
• 抗栓——抗血小板治疗 （1）阿司匹林 ：阿司匹林作为抗血小 板口服制剂的基本和首选药物，只要无禁忌证，所有STEMI患者均应该立即口 服阿司匹林300 mg（负荷量），继以75 ～ 100 mg，每日1次。 （2）吲哚布芬 ：吲哚布芬可逆性抑制COX-1，同时抑制血小板因子3和4，减
少血小板聚集，胃肠反应小，出血风险低，可考虑用于有胃肠道出血或消化道 溃疡病史等阿司匹林不耐受患者的替代治疗，用法为200 mg（负荷量），继以 100 mg，每日2次。 （3）氯吡格雷或替格瑞洛 ：如年龄＜ 75岁， STEMI患者应该尽早给予P2Y 12 受体抑制剂氯吡格雷300 ～ 600 mg负荷量，以后75 mg，每日1次；或在阿 司匹林基础上给予替格瑞洛180 mg负荷剂量，维持剂量90 mg，每日2次 。如 年龄≥ 75岁，则使用氯吡格雷75 mg，以后75 mg，每日1次。 （4）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 ：替罗非班是静脉血小板抑制剂（血小 板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂），可迅速阻抑血小板活化聚集，全面阻断血小板 血栓形成。对于急性STEMI、高血栓负荷、溶栓失败的患者可考虑给予（分层 剂量 ：半量或减量）替罗非班，但应警惕溶栓的同时应用替罗非班有可能增加
ST段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室检查
ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置
常规处置（即刻进行） （1）根据病情应该选择合理、舒适的体位，避免用力活动，以减少应激刺激和心脏负 担。 （2）应该给予语言安慰，心理疏导，消除紧张、恐惧的心理压力。 （3）应该即刻给予心电监护，及时了解患者的心率、血压、呼吸、指氧饱和度情况 ； FMC 10 min内应该完成12导联（ 必要时18导联）心电图检查，并作出诊断报告，同 时除颤器应该进入备用状态。 （4）STEMI诊断一旦确立，应在FMC 20 min内完成以下处置 ：①建立顺畅的静脉通 路，并同时同步进行静脉采血（应尽量避免肌内注射）②氧饱和度＜ 90%时，可酌情 考虑不同方式给氧（如鼻导管、面罩、无创辅助呼吸等），无低氧血症的患者可不予 吸氧 ；③镇静止痛 ：STEMI患者胸痛持续存在时，如无反指征，应该给予镇静止痛治 疗，减轻疼痛，消除精神恐惧心理，降低交感张力，如静脉注射吗啡3 mg，必要时5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。根据病情需要，也可考虑应用其他镇静止痛药物， 如地西泮、咪达唑仑、曲马多等。
低分子肝素类药物仅有依诺肝素能够用于静脉溶栓前的抗凝治疗，
可考虑作为除肝素以外的次选抗凝方案，用法为 ：30 mg负荷剂量静 脉注射，15 min后每12 h皮下注射1 mg/kg，直至血运重建或至出院前， 最多 8 d。 前两次皮下注射每次剂量不应超过 100 mg。年龄≥ 75岁的 STEMI患者，不予依诺肝素静脉注射，首次皮下注射剂量为0.75 mg/kg， 前两次皮下注射每次最大剂量为75 mg。可考虑应用磺达肝癸钠用于 STEMI静脉溶栓前的抗凝治疗，首选静脉注射磺达肝癸钠2.5 mg，之 后每天皮下注射2.5 mg。
急性 ST 段抬高型心肌梗死 溶栓治疗的合理用药 指南（第 2 版）
2019.1.30 国家卫生计生委合理用药专家委员会
China-PEACE研究显示，我国自2001—2011年，尽管接受直接PCI 的STEMI患者比例由10.2%升至27.6%，但接受溶栓治疗的患者比例由 45%降至27.4%，总体上看，接受再灌注治疗的患者比例并未提高。
（3）发病时间已达12 ～ 24 h，如仍有进行性 缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高 者也可考虑溶栓治疗。
溶栓禁忌证
（1）绝对禁忌证：①既往任何时间脑出血病史；②已知的脑血管结构 异常（如动静脉畸形）；③已知的颅内恶性肿瘤（原发或转移）；④3 个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作病史（不包括4.5 h内急性缺血性 卒中）；⑤可疑或确诊主动脉夹层 ；⑥活动性出血或出血素质（不包括
ST段抬高型心肌梗死溶栓疗效评估 溶栓开始后应该评估胸痛程度，动态观察心电图ST-T、心率及节律变化，并测定心肌
坏死标志物以评价血管再通效果。溶栓血管再通成功的临床评价指标包括 ：①溶栓后 60 ～ 90 min内抬高的ST段至少回落50% ；②cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB峰值 提前至14 h内 ；③溶栓后2 h内胸痛症状明显缓解 ；④溶栓后2 ～ 3 h内出现再灌注心律 失常，例如加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或下 壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。
（2）瑞替普酶 ：瑞替普酶，通用名为重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，为第三代溶
栓药物，对纤维蛋白的亲和力弱于阿替普酶；与阿替普酶比较，游离的瑞替普酶更能 进入血凝块内部激活纤溶酶原，提高了溶栓效果与速度 ；瑞替普酶还因为给药方法为2 次静脉注射，具有使用方便的特点。瑞替普酶中度消耗纤维蛋白原，半衰期为15 ～ 18 min。国内多中心研究显示，瑞替普酶血管开通率高于尿激酶，同时其死亡率和出血事 件发生率均低于尿激酶。多项研究表明瑞替普酶溶栓效果与阿替普酶相似。用法用量 ：
抗交感治疗——β受体阻滞剂 血管扩张剂——硝酸酯类药物 纠正低钾血症——维持血钾在正常高限水 平
ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗——核心治疗 • 抗凝治疗——早期肝素化治疗（STEMI确立诊断后10 min内完成）
普通肝素静脉注射即刻发挥最大抗凝效应。一旦确诊STEMI，应 立即在10 min内进行静脉肝素抗凝治疗。溶栓治疗应在有效的抗凝基础 上进行！确诊STEMI后应该即刻静脉注射普通肝素4000 U（50 ～ 70 U/kg），继以12 U/（kg•h）静脉滴注，溶栓过程中及溶栓后应监测 APTT或ACT至对照值的1.5 ～ 2.0倍（APTT为50 ～ 70 s），通常需维 持48 h左右。由于肝素维持时间通常不超过48 h，因此也不应过度担心 肝素诱导的血小板减少症的发生。需强调的是，在STEMI早期救治中， 应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代普通肝素。
月经来潮）；⑦3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。 （2）相对禁忌证 ：①慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压 ≥ 180 mmHg或者舒张压≥ 110 mmHg），需在控制血压的基础上（收 缩压＜ 160 mmHg）开始溶栓治疗 ；②心肺复苏胸外按压持续时间＞ 10 min或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；③痴呆或已知 其他颅内病变； ④3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出 血 ；⑤2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺 ；⑥感染性心内膜炎 ； ⑦妊娠 ；⑧活动性消化性溃疡 ；⑨终末期肿瘤或严重肝肾疾病 ；⑩正
院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。对于溶栓后行冠状动 脉造影或PCI患者，建议首选桡动脉入径，股动脉入径明显增加了 相关的出血并发症。联合应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可 能会增加出血风险。
对高危出血风险的STEMI患者，应避免连续、同时、同步、重叠 且非减量应用抗栓、抗凝药物。对于高龄、低体重及肾功能不全 等STEMI患者应适当减量应用抗凝、抗栓及溶栓药物 ；应用肝素 时规范监测APTT/ACT，选用桡动脉入路，联合质子泵抑制剂 （proton pump inhibitor，PPI）治疗等均可降低出血风险，对于 消化道出血高危患者建议使用对CYP2C19抑制作用弱的PPI—— 泮托拉唑，与氯吡格雷联用不增加再次发生心肌梗死的危险。
溶栓后2 ～ 24 h内应该及时转运至上级PCI医院行冠状动脉造影或
PCI
• ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 • 接诊急性胸痛患者后，应该在10 min内完成12导联（必要时18导
联）心电图记录和分析，同时送检心肌坏死标志物。从心电图明 确诊断STEMI的时刻（T0）开始计时，启动溶栓及抗凝等相关治 疗。
• 早期STEMI诊断治疗不必等心肌坏死标志物水平升高，不必等心 电图呈典型ST段单相墓碑样抬高、不必等坏死性Q波形成（即 “三不等”），主要依据梗死性心绞痛特点及上述心电图T波增 宽增高变化、ST-T融合抬高等动态演变可考虑作出STEMI的早期 诊断，需要特别指出的是，在STEMI诊断时，尤其要除外主动脉 夹层，若高度怀疑主动脉夹层，在明确诊断之前，禁用溶栓、抗 凝抗栓药物。
（3）替奈普酶 （4）尿激酶原
非特异性纤溶酶原激活剂（建议仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用） 只有在无特异性纤溶酶原激活剂时选择非特异性纤溶酶原激活剂——尿激酶。 用法用量 ：在静脉肝素治疗的基础上，将尿 激酶150万U溶于100 ml生理盐水或以2.2万U/kg于 30 min内静脉滴注。溶栓结束后6 ～ 12 h皮下注射 普通肝素7500 U或低分子肝素，共3 ～ 5 d。
出血风险。因此对于发病时存在呕吐和消化道功能障碍无法口服抗血小板药物、 重症STEMI患者，可考虑应用适量替罗非班或依替巴肽，但可能增加出血风险。
ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的适应证和禁忌症 • 溶栓适应证 （1）起病时间＜ 12 h，年龄＜ 75岁者，确立 STEMI诊断后，应该立即予以溶栓治疗。 （2）患者年龄≥ 75岁，经慎重权衡缺血及出 血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。
2017年，欧洲心脏病学会（EuropeanSociety of Cardiology，ESC） STEMI患者的管理指南表明，STEMI发病2 h内溶栓效果与直接PCI相当， 且如不能在120 min内行直接PCI开通梗死血管，则推荐在10 min内静脉 溶栓甚至院前溶栓。
如不能在首次医疗接触（first medical contact，FMC）后120 min内 行直接PCI开通梗死血管的STEMI患者，就应在30 min内进行溶栓治疗。
（1）阿替普酶 ：我国的TUCC临床试验显示国人50 mg阿替普酶90 min血管再通率达 79.3%，TIMI 3级血流者占48.2%，与国外100 mg阿替普酶的血管再通率接近，且出血 并发症减少。全量给药法 ：在静脉肝素治疗的基础上，静脉注射阿替普酶15 mg，随 后以0.75 mg/kg在30 min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50 mg），继之以0.5 mg/kg于60 min持续静脉滴注（ 最大剂量不超过35 mg），总剂量不超过100 mg。后 继续维持肝素静脉滴注48 h左右（肝素用法用量见上文）。半量给药法 ：在静脉肝素 治疗的基础上，50 mg阿替普酶溶于50 ml专用溶剂，首先静脉注射8 mg，之后将42 mg于90 min内静脉滴注完毕。后继续维持肝素静脉滴注48 h左右（肝素用法用量见上 文）。
在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）越高，出血风险越大]。
溶栓剂分类、选择及评价——首选特异性纤溶酶原激活剂
• 特异性纤溶酶原激活剂可选择性激活血栓中与纤维蛋白结 合的纤溶酶原，其溶栓治疗的血管再通率高，对ຫໍສະໝຸດ Baidu身性纤 溶活性影响较小，且出血风险低，因此溶栓效果优于非特 异性纤溶酶原激活剂。
• STEMI静脉溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗 治疗，故应该首选特异性纤溶酶原激活剂，仅在无上述特 异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂。
应当强调，上述指标均为判断溶栓再通效果的间接指标，需要与STEMI患者心电图ST 段自然回落和症状自然缓解过程相鉴别。通常上述多项临床症状和指标同时或先后出现 者，溶栓再通可能性较大。但确切评价溶栓再通效果及心肌再灌注水平仍要依靠冠状动 脉造影检查。
ST段抬高型心肌梗死溶栓出血并发症及其处理 溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9% ～ 1.0%） 和内脏器官出血（如消化道出血），一旦发生则死亡率明显增加， 预后较差。因此，对于STEMI患者，应首先评估其是否具有出血 的高危因素，可应用CRUSADE评分，决定是否接受溶栓治疗及 抗栓、抗凝力度。高龄、低体重、女性、既往脑血管病病史、入
• 抗栓——抗血小板治疗 （1）阿司匹林 ：阿司匹林作为抗血小 板口服制剂的基本和首选药物，只要无禁忌证，所有STEMI患者均应该立即口 服阿司匹林300 mg（负荷量），继以75 ～ 100 mg，每日1次。 （2）吲哚布芬 ：吲哚布芬可逆性抑制COX-1，同时抑制血小板因子3和4，减
少血小板聚集，胃肠反应小，出血风险低，可考虑用于有胃肠道出血或消化道 溃疡病史等阿司匹林不耐受患者的替代治疗，用法为200 mg（负荷量），继以 100 mg，每日2次。 （3）氯吡格雷或替格瑞洛 ：如年龄＜ 75岁， STEMI患者应该尽早给予P2Y 12 受体抑制剂氯吡格雷300 ～ 600 mg负荷量，以后75 mg，每日1次；或在阿 司匹林基础上给予替格瑞洛180 mg负荷剂量，维持剂量90 mg，每日2次 。如 年龄≥ 75岁，则使用氯吡格雷75 mg，以后75 mg，每日1次。 （4）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 ：替罗非班是静脉血小板抑制剂（血小 板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂），可迅速阻抑血小板活化聚集，全面阻断血小板 血栓形成。对于急性STEMI、高血栓负荷、溶栓失败的患者可考虑给予（分层 剂量 ：半量或减量）替罗非班，但应警惕溶栓的同时应用替罗非班有可能增加
ST段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室检查
ST段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置
常规处置（即刻进行） （1）根据病情应该选择合理、舒适的体位，避免用力活动，以减少应激刺激和心脏负 担。 （2）应该给予语言安慰，心理疏导，消除紧张、恐惧的心理压力。 （3）应该即刻给予心电监护，及时了解患者的心率、血压、呼吸、指氧饱和度情况 ； FMC 10 min内应该完成12导联（ 必要时18导联）心电图检查，并作出诊断报告，同 时除颤器应该进入备用状态。 （4）STEMI诊断一旦确立，应在FMC 20 min内完成以下处置 ：①建立顺畅的静脉通 路，并同时同步进行静脉采血（应尽量避免肌内注射）②氧饱和度＜ 90%时，可酌情 考虑不同方式给氧（如鼻导管、面罩、无创辅助呼吸等），无低氧血症的患者可不予 吸氧 ；③镇静止痛 ：STEMI患者胸痛持续存在时，如无反指征，应该给予镇静止痛治 疗，减轻疼痛，消除精神恐惧心理，降低交感张力，如静脉注射吗啡3 mg，必要时5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。根据病情需要，也可考虑应用其他镇静止痛药物， 如地西泮、咪达唑仑、曲马多等。
低分子肝素类药物仅有依诺肝素能够用于静脉溶栓前的抗凝治疗，
可考虑作为除肝素以外的次选抗凝方案，用法为 ：30 mg负荷剂量静 脉注射，15 min后每12 h皮下注射1 mg/kg，直至血运重建或至出院前， 最多 8 d。 前两次皮下注射每次剂量不应超过 100 mg。年龄≥ 75岁的 STEMI患者，不予依诺肝素静脉注射，首次皮下注射剂量为0.75 mg/kg， 前两次皮下注射每次最大剂量为75 mg。可考虑应用磺达肝癸钠用于 STEMI静脉溶栓前的抗凝治疗，首选静脉注射磺达肝癸钠2.5 mg，之 后每天皮下注射2.5 mg。
急性 ST 段抬高型心肌梗死 溶栓治疗的合理用药 指南（第 2 版）
2019.1.30 国家卫生计生委合理用药专家委员会
China-PEACE研究显示，我国自2001—2011年，尽管接受直接PCI 的STEMI患者比例由10.2%升至27.6%，但接受溶栓治疗的患者比例由 45%降至27.4%，总体上看，接受再灌注治疗的患者比例并未提高。
（3）发病时间已达12 ～ 24 h，如仍有进行性 缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高 者也可考虑溶栓治疗。
溶栓禁忌证
（1）绝对禁忌证：①既往任何时间脑出血病史；②已知的脑血管结构 异常（如动静脉畸形）；③已知的颅内恶性肿瘤（原发或转移）；④3 个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作病史（不包括4.5 h内急性缺血性 卒中）；⑤可疑或确诊主动脉夹层 ；⑥活动性出血或出血素质（不包括
ST段抬高型心肌梗死溶栓疗效评估 溶栓开始后应该评估胸痛程度，动态观察心电图ST-T、心率及节律变化，并测定心肌
坏死标志物以评价血管再通效果。溶栓血管再通成功的临床评价指标包括 ：①溶栓后 60 ～ 90 min内抬高的ST段至少回落50% ；②cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB峰值 提前至14 h内 ；③溶栓后2 h内胸痛症状明显缓解 ；④溶栓后2 ～ 3 h内出现再灌注心律 失常，例如加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或下 壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。
（2）瑞替普酶 ：瑞替普酶，通用名为重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物，为第三代溶
栓药物，对纤维蛋白的亲和力弱于阿替普酶；与阿替普酶比较，游离的瑞替普酶更能 进入血凝块内部激活纤溶酶原，提高了溶栓效果与速度 ；瑞替普酶还因为给药方法为2 次静脉注射，具有使用方便的特点。瑞替普酶中度消耗纤维蛋白原，半衰期为15 ～ 18 min。国内多中心研究显示，瑞替普酶血管开通率高于尿激酶，同时其死亡率和出血事 件发生率均低于尿激酶。多项研究表明瑞替普酶溶栓效果与阿替普酶相似。用法用量 ：
抗交感治疗——β受体阻滞剂 血管扩张剂——硝酸酯类药物 纠正低钾血症——维持血钾在正常高限水 平
ST段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗——核心治疗 • 抗凝治疗——早期肝素化治疗（STEMI确立诊断后10 min内完成）
普通肝素静脉注射即刻发挥最大抗凝效应。一旦确诊STEMI，应 立即在10 min内进行静脉肝素抗凝治疗。溶栓治疗应在有效的抗凝基础 上进行！确诊STEMI后应该即刻静脉注射普通肝素4000 U（50 ～ 70 U/kg），继以12 U/（kg•h）静脉滴注，溶栓过程中及溶栓后应监测 APTT或ACT至对照值的1.5 ～ 2.0倍（APTT为50 ～ 70 s），通常需维 持48 h左右。由于肝素维持时间通常不超过48 h，因此也不应过度担心 肝素诱导的血小板减少症的发生。需强调的是，在STEMI早期救治中， 应首选普通肝素，通常不以低分子肝素替代普通肝素。
月经来潮）；⑦3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。 （2）相对禁忌证 ：①慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压 ≥ 180 mmHg或者舒张压≥ 110 mmHg），需在控制血压的基础上（收 缩压＜ 160 mmHg）开始溶栓治疗 ；②心肺复苏胸外按压持续时间＞ 10 min或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；③痴呆或已知 其他颅内病变； ④3周内创伤或进行过大手术或4周内发生过内脏出 血 ；⑤2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺 ；⑥感染性心内膜炎 ； ⑦妊娠 ；⑧活动性消化性溃疡 ；⑨终末期肿瘤或严重肝肾疾病 ；⑩正
院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。对于溶栓后行冠状动 脉造影或PCI患者，建议首选桡动脉入径，股动脉入径明显增加了 相关的出血并发症。联合应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可 能会增加出血风险。
对高危出血风险的STEMI患者，应避免连续、同时、同步、重叠 且非减量应用抗栓、抗凝药物。对于高龄、低体重及肾功能不全 等STEMI患者应适当减量应用抗凝、抗栓及溶栓药物 ；应用肝素 时规范监测APTT/ACT，选用桡动脉入路，联合质子泵抑制剂 （proton pump inhibitor，PPI）治疗等均可降低出血风险，对于 消化道出血高危患者建议使用对CYP2C19抑制作用弱的PPI—— 泮托拉唑，与氯吡格雷联用不增加再次发生心肌梗死的危险。
溶栓后2 ～ 24 h内应该及时转运至上级PCI医院行冠状动脉造影或
PCI
• ST 段抬高型心肌梗死溶栓前救治流程 • 接诊急性胸痛患者后，应该在10 min内完成12导联（必要时18导
联）心电图记录和分析，同时送检心肌坏死标志物。从心电图明 确诊断STEMI的时刻（T0）开始计时，启动溶栓及抗凝等相关治 疗。
• 早期STEMI诊断治疗不必等心肌坏死标志物水平升高，不必等心 电图呈典型ST段单相墓碑样抬高、不必等坏死性Q波形成（即 “三不等”），主要依据梗死性心绞痛特点及上述心电图T波增 宽增高变化、ST-T融合抬高等动态演变可考虑作出STEMI的早期 诊断，需要特别指出的是，在STEMI诊断时，尤其要除外主动脉 夹层，若高度怀疑主动脉夹层，在明确诊断之前，禁用溶栓、抗 凝抗栓药物。