透析患者的血糖管理课件
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-截止2014年6月25日
44, 24%
2, 1%
非糖尿病患者 糖尿病患者 新发糖尿病
透析患者的血糖管理
140, 75%
糖尿病透析患者血糖控制复杂情况增加
透析患者的血糖管理
糖尿病透析患者严格血糖控制 是否有利？
• 血糖控制对糖尿病血透患者死亡率和合并症的影响：
• 研究不充分 • 一些研究结果不一致
血液透析患者的血糖管理
江大附院 肾内科
透析患者的血糖管理
背景
• 糖尿病成为ESRD常见原因 • 糖尿病透析患者血糖控制复杂情况增加 • 糖尿病透析患者预后比非糖尿病透析患者差 • 如何改善糖尿病透析患者的预后？
透析患者的血糖管理
Patient demographics & adjusted rates, by ESRD network: December 31 point prevalent dialysis patients, 2011
透析患者的血糖管理
强化血糖控制的利弊
• 普通人群研究
• Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) 和 Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) studies的随访明确了 intensive vs. standard 血糖控制对于1型糖尿病患者可以减少微血管并发 症，心血管疾病
• 透析患者有很高的心血管合并症和死亡率 • 透析患者的血糖控制的不确定性
透析患者的血糖管理
透析患者的血糖管理
强化血糖控制的利弊
• 强化血糖控制在心脑血管病变、肾等其它并发症有利 • 透析患者血糖控制情况如何？严格控制目标是什么？严格控制有
好处吗？如何控制？需要注意什么？
透析患者的血糖管理
有关糖尿病透析患者血糖控制和生存的研究
• Neither ADVANCE nor VADT showed an improvement in cardiovascular outcomes
• ACCORD研究, 包含了潜在心血管疾病的患者，报告强化治疗心血 管死亡风险增加
透析患者的血糖管理
强化血糖控制的利弊
• 最近的研究资料，提示在那些明显潜在心血管风险的糖尿病人群 中，强化（正常化）血糖控制可能有害
• United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), 强化血糖治疗在2 型糖尿病中可以减少微血管并发症
透析患者的血糖管理
强化血糖控制的利弊
• 最近，3项RCT研究—ADVANCE, ACCORD, 以及 Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT)—旨在检验2型糖尿病患者严格血糖控制对 于大血管预后的影响
透析患者的血糖管理
透析患者的血糖管理
透析患者的血糖管理
Semin. Dial. 27, 135–145 (2014).
强化血糖控制的利弊
• 上述研究可能提示，中等水平的HbA1c范围的糖尿病透析患者， 可能生存率最好
• 更低目标的HbA1c水平可能加重透析患者的死亡率（潜在的疾病 和营养不良）
透析患者的血糖管理
低血糖和“Burnt-Out Diabetes”现象
• 糖尿病透析患者，经常观察到不需要降糖药物治疗，自发性高血 糖缓解以及 HbA1c水平正常化， 称为“Burnt-Out Diabetes”
透析患者的血糖管理
低血糖和“Burnt-Out Diabetes”现象
透析患者的血糖Fra Baidu bibliotek理
透析患者的血糖管理
2012KDOQI更新指南推荐的主要内容
• 一般糖尿病的治疗
• 推荐HbA1c目标～7.0%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症。 • 不推荐低血糖风险的患者HbA1c<7%。 • 建议有合并症或生存期受限的患者目标HbA1c>7%。
• 血脂异常的治疗
• 推荐使用降低LDL-C的药物(如他汀或他汀联合贝特类药物)来降低糖尿病和CKD患者的 主要动脉粥样硬化事件，其中包括接受肾移植的患者
• 每天空腹的指尖血糖检查、果糖胺（fructosamine）-糖基化白蛋 白比HbA1C对于评估糖尿病患者血糖控制情况更精确。尤其是 CKD5D合并贫血的患者（Hb<10g/L）。尽管检测HbA1c的方法尤 其是HPLC的改进可以消除此种偏差，但实践中应用较难。
透析患者的血糖管理
December 31 point prevalent dialysis patients. Adj: age/gender/race; ref: 2010 patients. “.” Zero values in this cell.
USRDS 2013 ADR
透析患者的血糖管理
糖尿病ESRD比例-江大附院
• 不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀治疗
• 血压正常糖尿病患者蛋白尿的治疗
• 对血压正常无蛋白尿的糖尿病患者不推荐ACEI或ARB药物。 • 建议血压正常且尿蛋白水平≥30mg/g的糖尿病患者使用ACEI或ARB药物
透析患者的血糖管理
透析患者血糖控制时考虑的问题
• 严格血糖控制是否有好处？或有必要？ • 肾衰竭时血糖稳态的变化 • 肾功能衰竭和降糖药物的相互影响增加血糖稳定的复杂性 • 长期血糖控制情况的监测评价指标？ • 注意糖尿病自发缓解现象-“burn-out diabetes ”
‘‘Burnt-Out Diabetes’’ 的机制
• 透析患者营养不良，蛋白质能量消耗，糖尿病胃轻瘫等并发症常 • 内源性胰岛素清除及降解减少，胰岛素半衰期延长 • 肾功能障碍时，肝脏胰岛素清除减少透析开始后改善胰岛素抵抗 • 肾脏糖异生减少 • 一些尿毒症毒物蓄积有降糖作用
透析患者的血糖管理
透析患者血糖控制的监测
透析患者的血糖管理
强化血糖控制的利弊
• 糖尿病透析患者最为合理的目标范围应该限制在HbA1c 6% to 8% 或 7% to 9%
• 当HbA1c <6% and the potential implications of burnt-out diabetes 以及低血糖时，糖尿病透析患者死亡风险增加
44, 24%
2, 1%
非糖尿病患者 糖尿病患者 新发糖尿病
透析患者的血糖管理
140, 75%
糖尿病透析患者血糖控制复杂情况增加
透析患者的血糖管理
糖尿病透析患者严格血糖控制 是否有利？
• 血糖控制对糖尿病血透患者死亡率和合并症的影响：
• 研究不充分 • 一些研究结果不一致
血液透析患者的血糖管理
江大附院 肾内科
透析患者的血糖管理
背景
• 糖尿病成为ESRD常见原因 • 糖尿病透析患者血糖控制复杂情况增加 • 糖尿病透析患者预后比非糖尿病透析患者差 • 如何改善糖尿病透析患者的预后？
透析患者的血糖管理
Patient demographics & adjusted rates, by ESRD network: December 31 point prevalent dialysis patients, 2011
透析患者的血糖管理
强化血糖控制的利弊
• 普通人群研究
• Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) 和 Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) studies的随访明确了 intensive vs. standard 血糖控制对于1型糖尿病患者可以减少微血管并发 症，心血管疾病
• 透析患者有很高的心血管合并症和死亡率 • 透析患者的血糖控制的不确定性
透析患者的血糖管理
透析患者的血糖管理
强化血糖控制的利弊
• 强化血糖控制在心脑血管病变、肾等其它并发症有利 • 透析患者血糖控制情况如何？严格控制目标是什么？严格控制有
好处吗？如何控制？需要注意什么？
透析患者的血糖管理
有关糖尿病透析患者血糖控制和生存的研究
• Neither ADVANCE nor VADT showed an improvement in cardiovascular outcomes
• ACCORD研究, 包含了潜在心血管疾病的患者，报告强化治疗心血 管死亡风险增加
透析患者的血糖管理
强化血糖控制的利弊
• 最近的研究资料，提示在那些明显潜在心血管风险的糖尿病人群 中，强化（正常化）血糖控制可能有害
• United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), 强化血糖治疗在2 型糖尿病中可以减少微血管并发症
透析患者的血糖管理
强化血糖控制的利弊
• 最近，3项RCT研究—ADVANCE, ACCORD, 以及 Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT)—旨在检验2型糖尿病患者严格血糖控制对 于大血管预后的影响
透析患者的血糖管理
透析患者的血糖管理
透析患者的血糖管理
Semin. Dial. 27, 135–145 (2014).
强化血糖控制的利弊
• 上述研究可能提示，中等水平的HbA1c范围的糖尿病透析患者， 可能生存率最好
• 更低目标的HbA1c水平可能加重透析患者的死亡率（潜在的疾病 和营养不良）
透析患者的血糖管理
低血糖和“Burnt-Out Diabetes”现象
• 糖尿病透析患者，经常观察到不需要降糖药物治疗，自发性高血 糖缓解以及 HbA1c水平正常化， 称为“Burnt-Out Diabetes”
透析患者的血糖管理
低血糖和“Burnt-Out Diabetes”现象
透析患者的血糖Fra Baidu bibliotek理
透析患者的血糖管理
2012KDOQI更新指南推荐的主要内容
• 一般糖尿病的治疗
• 推荐HbA1c目标～7.0%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症。 • 不推荐低血糖风险的患者HbA1c<7%。 • 建议有合并症或生存期受限的患者目标HbA1c>7%。
• 血脂异常的治疗
• 推荐使用降低LDL-C的药物(如他汀或他汀联合贝特类药物)来降低糖尿病和CKD患者的 主要动脉粥样硬化事件，其中包括接受肾移植的患者
• 每天空腹的指尖血糖检查、果糖胺（fructosamine）-糖基化白蛋 白比HbA1C对于评估糖尿病患者血糖控制情况更精确。尤其是 CKD5D合并贫血的患者（Hb<10g/L）。尽管检测HbA1c的方法尤 其是HPLC的改进可以消除此种偏差，但实践中应用较难。
透析患者的血糖管理
December 31 point prevalent dialysis patients. Adj: age/gender/race; ref: 2010 patients. “.” Zero values in this cell.
USRDS 2013 ADR
透析患者的血糖管理
糖尿病ESRD比例-江大附院
• 不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀治疗
• 血压正常糖尿病患者蛋白尿的治疗
• 对血压正常无蛋白尿的糖尿病患者不推荐ACEI或ARB药物。 • 建议血压正常且尿蛋白水平≥30mg/g的糖尿病患者使用ACEI或ARB药物
透析患者的血糖管理
透析患者血糖控制时考虑的问题
• 严格血糖控制是否有好处？或有必要？ • 肾衰竭时血糖稳态的变化 • 肾功能衰竭和降糖药物的相互影响增加血糖稳定的复杂性 • 长期血糖控制情况的监测评价指标？ • 注意糖尿病自发缓解现象-“burn-out diabetes ”
‘‘Burnt-Out Diabetes’’ 的机制
• 透析患者营养不良，蛋白质能量消耗，糖尿病胃轻瘫等并发症常 • 内源性胰岛素清除及降解减少，胰岛素半衰期延长 • 肾功能障碍时，肝脏胰岛素清除减少透析开始后改善胰岛素抵抗 • 肾脏糖异生减少 • 一些尿毒症毒物蓄积有降糖作用
透析患者的血糖管理
透析患者血糖控制的监测
透析患者的血糖管理
强化血糖控制的利弊
• 糖尿病透析患者最为合理的目标范围应该限制在HbA1c 6% to 8% 或 7% to 9%
• 当HbA1c <6% and the potential implications of burnt-out diabetes 以及低血糖时，糖尿病透析患者死亡风险增加