急性胸痛的诊治流程

心肌梗死
常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油 片仍不缓解
心脏神经官能症
常因运动反而好转
胸膜炎、自发性气胸、 因咳嗽或深呼吸而加剧 心包炎
胸壁疾病
常于局部压迫或胸廓活动时加剧
食管疾病
常于吞咽食物时发作或加剧
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胸痛鉴别的临床特点 4、伴随症状 胸痛的伴随症状
伴咳嗽
症状或疾病
气管、支气管、胸膜疾病所致
伴吞咽困难
任何胸痛均应尽快行心电图检查（18导联）！
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急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）
I
II
III
下壁
ST 左主干
段 aVR
抬 高
导 V1 V2 V3
急性冠脉综合征 ——易损斑块
管腔
脂核
纤维帽 中层
管腔
脂核
稳定性斑块
易损斑块
破裂出血
非闭塞性血栓（白色血栓）
闭塞性血栓（红色血栓）
ECG
ST段压低和/ 或T波倒置
ST段抬高
稳定性心绞痛
不稳定性心 绞痛 (UA)
TnI(TnT) 正常
ST段不抬高的心 肌梗死 (NSTEMI)
升高
. 急性冠脉综合征
ST段抬高的急性 心肌梗死 (STEMI)
急性胸痛的诊治流程
罗素新 重庆医科大学附属第一医院
2017-1-16陕西渭南
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胸痛概述
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2
胸痛：是指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛
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常见病因
胸壁疾病 肋骨骨折、带状疱疹、肋神经炎、肋软骨炎...
心血管疾病 ACS、主动脉夹层、心肌炎、急性心包炎...
胸痛
呼吸系统疾病 肺栓塞、张力性气胸、胸膜炎、肺癌... 纵隔、食道疾病 纵隔肿瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝...
快快快！
病史采集
•持续时间 •胸痛性质 •伴随症状 •既往病史
辅助检查
•心电图 •心肌损伤标志物 •D-二聚体 •血气分析 •胸腹部影像学
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明 确 胸 痛 原 因
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高危急性胸痛
急性冠脉综合征 （ACS）
• 时间依赖性强 • 诊疗不足可能致命
主动脉夹层(AAS) 急性肺栓塞(PE)
张力性气胸
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伴起病急剧，胸痛迅速达 高峰
心包炎
食管裂孔疝
提示致命性胸痛（心包填塞、急 性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动 脉夹层） 提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹 层、气胸、纵隔气肿等
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急性胸痛常规急诊诊疗路径
稳定生命体征
•T、P、R、BP •吸氧、保护气道 •建立静脉通道 •做好复苏准备
体格检查
•心脏体征 •肺部体征 •颈静脉 •腹部体征
• 老年人和女性不典型表现：
呼吸困难
40%
晕厥 乏力 眩晕 中风
14% 7% 5% 4.5%
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急性心肌梗死 心电图— 评估和处理急性缺血事件的决策中心环节
《2015ESC NSTE-ACS 指南》——建议患者就诊后 10min内迅速行12导联ECG检查
《2013AHA STEMI 指南》——所有STEMI患者在 FMC 10min内记录ECG
急性胸痛降阶梯诊疗思路
降阶梯 病情：高危——低危 时间窗：严格——不严格
1.ACS（STEMI）：发病 ＜12h(有症状可24h)，D-B ＜90min
or D-N ＜30min FMC-D ≤ 90min or FMC-B ≤
120min
1小时内再灌注死亡率1.6%， 6小时 6% 2.AAS（主动脉夹层）：发病48h内死亡率每h增加1%
怀疑高危胸痛 加快诊疗进程
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一、急性冠脉综合征
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急性冠脉综合征
胸痛
病史、体检、心电图 急性冠脉综合征（ACS）
持续ST段抬高
ST段不抬高
TnI(TnT)升高
TnI(TnT)升高 TnI(TnT)不升高
STEMI
NSTEMI
UA
NSTEMI 非ST段抬. 高的心肌梗死 UA 不稳定性心绞痛 16
食管、纵隔疾病
伴有咯血
肺结核、肺栓塞、原发性肺癌
伴有深吸气或打喷嚏加重
胸椎病变
伴有高血压和 (或) 冠心病史 心绞痛、心肌梗死、主动脉夹 层
伴有呼吸困难
肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、
. 过度换气综合征等
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胸痛鉴别的临床特点
胸痛的伴随症状 症状或疾病
伴有特定体位 (坐位及前倾位)缓解 伴有特定体位 (立位)缓解 伴血流动力学异常－低血 压／及静脉怒张
升高
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急性心肌梗死
诊断要点
➢ 胸痛症状特征 ➢ 心电图（18导联） ➢ 心肌损伤标志物
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急性心肌梗死
典型症状
•胸痛性质：胸“痛”，但不一定痛，多被描述为压迫感、发闷、 紧迫感，可伴恐惧、濒死感 •持续时间：持续数十分钟至数小时，一般超过20min •伴随症状：出现气促、出汗、恶心、呕吐、面色苍白、乏力、 晕厥等，也有不痛的 •加重或缓解因素：常发生于安静时或轻微活动后发作，多发生 于清晨（交感兴奋增高），休息或含服硝酸甘油不能缓解
3.PE：早期死亡患者中仅有7%生前明确诊断
张力性气胸：死亡多在早期确诊前
心包填塞：明确D诊-B断门后球极时少间死亡D-N 门针时间 FMC 首次医疗接触时间
4.其他原因胸痛
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STEMI ST段抬高的心肌梗死
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急性高危胸痛的识 别和处理流程
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高危胸痛的初步识别
接诊时胸痛正在发作 中等程度以上的胸痛 静息或轻微活动下发作的胸痛 持续胸痛（20分钟以上） 近8周内反复发作或逐渐加重 胸痛时伴有意识丧失、呼吸困难、乏力、恶心等症状
其他
膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、颈椎病、胆心 综合征...
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胸痛鉴别的临床特点
1、胸痛的部位
疾病
胸痛的部位
心绞痛与急性心肌梗 胸骨后或心前区，且放射
死
到左肩和左上臂内侧
食管疾患、膈疝、纵 隔肿瘤
自发性气胸、急性胸 膜炎、肺栓塞
胸骨后 患侧的剧烈胸痛
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胸痛鉴别的临床特点
2、胸痛的性质
症状或疾病
胸痛的性质
肋间神经痛 肌痛 骨痛 食管炎、膈疝 心绞痛或心肌梗死
主动脉瘤侵蚀胸壁 原发性肺癌、纵隔肿瘤
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阵发性的灼痛或刺痛 酸痛 酸痛或锥痛 灼痛或灼热感 压榨样痛并常伴有压 迫感或窒息感 锥痛 胸部闷痛
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胸痛鉴别的临床特点
Baidu Nhomakorabea
3、影响因素
症状或疾病
影响胸痛的因素
心绞痛
常于体力或精神紧张时诱发，呈阵 发性，含服硝酸甘油片迅速缓解
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急性心肌梗死
• 胸痛部位：主要在胸骨后，波及心前区，常放射至左肩、 左臂内侧达无名指和小指，或位于腹部、颈部、咽部、下 颌部
• （上牙以下，肚脐以上）
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急性心肌梗死
警惕不典型症状
• 持续时间超过48h
• 刺痛、灼痛
• 上腹痛、恶心呕吐
• 胃肠道药物、NSAIDS可缓解疼痛
• 胸痛发生率随年龄下降：70岁70%，80岁50%，85岁38%