第三十章 血液病病人的麻醉

2 血小板：浓缩血小板 ①手工分离血小板：200ml新鲜血离心分离 制备，血小板数≥2.4×1010／袋 ②血细胞分离机单采血小板，血小板数 ≥2.5×1011／袋（1治疗单位）
保存期为1～7天。适用于各种原因引起的血 小板严重减少。手术、急性失血或创伤性 检查血小板计数≤5×109／L，应进行治疗性 或预防性输注。发热、感染、脾大、DIC时， 需用量增加
二、麻醉特点及处理原则
1、贫血使血液携氧能力下降，慢性贫血病人易 并发心衰，注意输血、输液速度
2、血液病病人常继发主要器官的病理生理改变， 对麻醉的耐受性降低，麻药用量要减少、浓度 要降低
3、血液病病人免疫功能下降，易并发各种感染 4、椎管内阻滞避免麻醉平面过高，宜少量多次
用药，充分供氧 5、术中加强出、凝血功能监测，并及时处理其
新鲜血、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等含FVⅢ 、 FⅨ 量少，可用于轻型血友病病人；重型血友 病人补充浓缩或重组FVⅢ 、 FⅨ
不同公斤体重的血友病病人所需补充不同 剂量的凝血因子
术中根据情况联合应用抗纤维蛋白溶解药 物
部分凝血活酶时间APTT（40～60秒）是反 映内源性凝血功能的敏感指标，可用于血 友病病人的术中检测指导凝血因子的补充
二、围术期常用血制品和药物 1 红细胞制品 ⑴ 浓缩红细胞：全血分离去血浆，容量减半。 血细胞比容为70％～80％，粘度较大 ⑵ 红细胞悬液：浓缩红细胞加入适量的添加 剂后制成。粘度降低，保存期延长35天
⑶洗涤红细胞：将浓缩红细胞用生理盐水洗 涤3～6次，除去白细胞和部分血小板，加 半量生理盐水配成红细胞悬液
⑸冻干人纤维蛋白原 ⑹冻干人纤维蛋白微球：又称人工血小板，
是血小板的代用品
4 常用药物
⑴维生素K：促进凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝 脏的合成
⑵酚磺乙胺：增加血小板的数量、，增强其功能 和粘合力，缩短凝血时间
③获得性凝血异常：积极治疗原发疾病
④血小板异常：针对引起血小板减少的不同原因进 行治疗，术前使血小板＞50×109／L，脑部、眼 科手术血小板＞100×109／L
3 、恶性血液病：术前针对出血、贫血及感 染作相应处理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
二、麻醉前用药：按常规使用麻醉前用药， 避免皮下或肌肉注射
第三节 血液病病人的麻醉及围术期处理
第三十章 血液病病人的麻醉
(Anesthesia of Nosohemia Patient)
目的要求 1、熟悉血液病病人的手术麻醉特点 2、了解血液病病人麻醉前病情评估、麻醉前
准备与麻醉前用药 3、掌握麻醉选择、麻醉管理及围术期管理 4、掌握血液病病人麻醉并发症的预防与处理 5、了解围术期出、凝血功能监测，熟悉常用
一、麻醉选择
1、 麻醉方法选择：
❖凝血异常的血液病病人不宜选择有穿刺的 麻醉方法，应选择全身麻醉
❖凝血功能正常的血液病病人选择神经阻滞、 椎管内麻醉时，操作要轻柔，避免反复穿 刺，严格无菌操作
❖全身麻醉时避免经鼻插管，经口插管动作 轻柔
❖巨幼红细胞贫血病人禁忌椎管内阻滞
2 、麻醉药物选择：
目前临床上常用的局麻药、静脉麻醉药、 吗啡类镇痛药、吸入麻醉药和肌肉松弛药 对凝血功能都无临床意义的影响，根据病 情适当选用
一、术前准备 1、贫血：择期手术要去除引起贫血的原因，
同时尽可能纠正贫血，一般使Hb＞80g/L、 Hct为30％左右。慢性贫血病人纠正Hb到 60g/L即可
FⅧ(FⅨ)提升到 正常活性的 15~20%
2、 凝血异常：
①血友病病人：补充所缺乏的凝血因子，达到止血 的要求
②血管性血友病病人：术前替代治疗，可选用新鲜 血、新鲜冰冻血浆、冷沉淀及浓缩FⅧ等
异常
三、术中管理
1、贫血病人： ▪ 贫血病人对麻醉的耐受降低，易引起循环
抑制，对麻醉药需要量减少。椎管内麻醉 避免平面过高、过广，常规吸氧。全麻避 免麻醉过深 ▪ 避免术中氧解离曲线左移而减少组织氧释 放，如避免过度通气致呼吸性碱中毒、体 温下降
▪ 严重贫血病人避免输液速度过快加重心脏负 担，避免晶体液过量加重组织水肿
②肝脏疾病的凝血异常：引起合成减少的 凝血因子依次是Ⅶ、Ⅹ、Ⅸ、纤维蛋白原、 Ⅱ、Ⅴ等，同时能引起血小板减少及功能 异常
③病理性凝血抑制物(pathological hemoglutination inhibitor)的产生：为内源性 血液成分，可作用于凝血的任何阶段，直 接抑制某些凝血因子的活性或与凝血因子 相互反应而抑制正常的凝血，最常见的是 FⅧ抗体，以及因子Ⅴ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、Ⅷ等 的抑制物
血小板(thrombocyte)异常：血小板数量减少 和功能缺陷
①原发性血小板减少(primary thrombocytopenia)：外周血小板减少
②继发性血小板减少(secondary thrombocytopenia)：有近期引起血小板减少 的原发疾病症状，血小板明显减少、出血 时间延长、血块收缩不佳，但凝血正常
第一节 麻醉前病情评估和术前准备
血液病包括：
①红细胞疾病(erythron disease)：如各种原因 所致贫血、红细胞增多症等
②白细胞疾病(leukon disease)：如恶性血液病， 如白血病、恶性淋巴瘤等
③出血性疾病(hemorrhagic disease)：如先天 性凝血因子缺乏或异常、后天获得性凝血 功能异常等
⑵ 血管性血友病：
术中管理的关键在于改善凝血功能，及时补 充vWF，维持其血浆水平在0.8～1.0U／ml
妊娠第三个月后血浆中vWF增加3～4倍， 分娩或剖宫产后则迅速下降要注意补充
vWF和FVⅢ的半衰期均为12小时，应注意 安排好手术计划，并及时补充
⑶ 获得性凝血异常：
除遵循凝血异常原发疾病麻醉术中管理原则 外，术中管理的重点是调整凝血功能异常
（PT）
缺乏
延长：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ因子缺乏，
肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进等
缩短：先天性Ⅴ增多症、口服避孕药、
高凝状态和血栓性疾病
检查项目
正常值
活化部分凝血活酶时间 32～43秒，较
（APTT）
较正常对照值
延长10秒
以上为异常
纤维蛋白原（Fg）
2～4g／L
纤维蛋白降解产物（FDP） 1～6mg/L 凝血酶原激活时间（ACT）70～130秒
③血栓性血小板减少(thrombolic thrombocytopenia)：血小板减少，微血管病 性溶血，并有神经系统症状
④血小板无力症(thrombasthenia)：出血时间 延长，血小板计数、大小、形态及寿命均 正常。严重出血表现为新生儿紫癜、牙龈 出血、月经过多等，外伤、手术、分娩常 引起严重出血
②血管性血友病(von Willebrand disease， vWD）
：是一种遗传性vW因子基因缺陷，使血浆中vW因 子数量减少或质的异常所引起的出血性疾病
获得性凝血异常(acquired character hemoglutination)：
①维生素K依赖性凝血因子缺乏：可引起4 种凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），蛋白C与 蛋白S含量减少
⑤巨大血小板综合征(Bernard-Soulier syndrom)：出血时间延长、轻中度血小板 减少伴巨大血小板、凝血酶原消耗不良、 血块退缩正常
⑥血小板型血管性血友病(blood platelet vascular hemophilia)：特点与血管性血友病 类似
三、恶性血液病(malignant nosohemia)：包括 白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤及恶 性组织细胞病等
❖凝血功能异常的病人苏醒拔管时要注意 保护气管、口腔、及鼻咽部粘膜，以免 引起出血或血肿
❖ 术后吸氧可用面罩、硅胶或软质塑料导 管，避免过硬导管压迫鼻粘膜产生感染、 溃疡或出血
❖避免明显凝血功能异常时拔除硬膜外导管。 免疫力低下易感染的病人免用硬膜外镇痛
❖再生障碍性贫血、恶性血液病等免疫功能 极差的病人术后进无菌隔离病房，加强提 高免疫力和抗感染能力的治疗。术后根据 检测结果及时纠正贫血、凝血功能障碍和 血容量不足
⑶稀释性凝血障碍：及时补充新鲜冰冻血浆、
冷沉淀或凝血酶原复合物
⑷恶性血液病病人：避免椎管内麻醉平面过 广及全麻过深。术中增加糖皮质激素的用 量。严格无菌操作。及时补充红细胞、新 鲜血、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等
四、麻醉并发症的预防及处理
❖术前准备要充分，选择合适的麻醉，麻 醉操作要尽量避免或减少损伤
第四节 围术期出、凝血功能监测及常 用血制品和药物
一、围术期出、凝血功能监测
检查项目
表30－3 临床常用出凝血监测项目及其意义
正常值
临床意义
血小板计数 （100～300）×109／L 减少：原发性和继发性血小板减少症
增多: 原发性血小板增多症和反应性血
小板增多
凝血酶原时间 11～13秒
反映外源性凝血系统中凝血因子是否
术中根据需要随时检测血小板计数、PT、 APTT、ACT、纤维蛋白原及其降解产物等， 了解病人的凝血功能状态，及时补充凝血因子
血小板异常病人术前常需用糖皮质激素治疗， 术中需增加糖皮质激素用量
3 手术时血凝异常 ⑴ 纤维蛋白溶解亢进：抗纤溶药物的应用
⑵ 大量输血：尽可能用新鲜血以及新鲜冰冻 血浆，及时补充冷沉淀、血小板、凝血酶原 复合物或凝血因子
二、凝血异常(disfunction of blood coagulation)
遗传性凝血异常(hereditary disfunction of blood coagulation) ：
①血友病(hemophilia)：血友病甲(hemophilia A) （FⅧ缺乏）、血友病乙(hemophilia B)（FⅨ缺乏）
一、贫血(anemia)：贫血不是一种疾病，而是 各种红细胞疾病最常见的临床症状，是指 循环血液的血红蛋白量、红细胞数和血细 胞比容低于正常的病理状态
➢缺铁性贫血(iron deficiency anemia) ➢巨幼细胞性贫血(macrocytic anemia) ➢再生障碍性贫血(aplastic anemia)
➢急性淋巴细胞性白血病(acute lymphocytic leukemia)
➢慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia)
➢淋巴瘤(lymphoma) 霍奇金病(Hodgkin disease) 非霍奇金病(non-Hodgkin disease)
第二节 术前准备及麻醉前用药
▪ 巨幼红细胞性贫血病人肌松药用量要减少； 再障病人易并发感染，要严格无菌操作并预 防性应用抗生素
▪ 术中及时输入全血或红细胞，以补充失血
▪ 术后防止寒战反应或体温升高，避免机体对 氧需要量增加
2 凝血异常疾病病人
⑴血友病：
麻醉操作要避免损伤，补充凝血因子，调整 凝血状态
血友病甲病人术中维持FVⅢ浓度＞60％，血 友病乙病人维持FⅨ浓度＞30％
临床意义
反映内源性凝血系统中凝血因子是否缺乏 延长： Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ因子缺乏，凝血酶原或纤维蛋白原 严重减少，纤溶亢进使纤维蛋白原降解增加， 应用肝素等抗凝药，循环抗凝物质增加 缩短：血液高凝状态 减低：纤溶亢进、DIC、重症肝病等 增高：糖尿病、急性感染、休克、大手术后、 恶性肿瘤等以及血栓前状态 增高：见于原发或继发纤溶亢进或溶栓治疗 反应体内肝素和类肝素物质。如未用肝素情况 下ACT延长，表示体内肝素物质增多，如严重 肝病
3 血浆制品
⑴新鲜冰冻血浆（freeze freshly blood plasma FFP）：含所有凝血因子，特别是 不稳定的Ⅴ和Ⅷ因子
⑵普通冰冻血浆：含血浆蛋白和性质稳定 的凝血因子
⑶冷沉淀：含丰富的血管性血友病因子、纤 维蛋白原、因子Ⅷ、因子Ⅻ和纤维结合蛋 白
⑷冻干凝血酶原复合物（lyophilized prothrombin complex PCC）：含有维生素K 依赖的在肝脏合成的四种凝血因子Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ
血制品和药物
血液病病人手术种类包括：
①诊断血液病的手术：如淋巴结、机体各种 组织活检诊断疾病
②治疗血液病的手术：如巨脾及脾功能亢进 引起血小板减少或全血减少，以脾切除作 为治疗手段
③并发外科疾病的手术：如血液病病人并发 各种外科疾病而需进行的手术
④可引起出凝血异常的手术：如肝脏手术、 体外循环手术以及大手术、大出血、大量 输血后可出现术中及术后出、凝血异常