中医内科学——噎膈

呕吐：患者进食并无困难，食物从胃 而出。与噎膈进食困难，食物不曾入 胃即反出不同。 梅核气：自觉咽中如物梗塞不适，进 食并无妨碍。
[辨证论治]
一、辨证要点： 1．辨虚与实： 病因： 实：忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜 而致气滞血瘀、痰浊内阻。 虚：热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血 燥，气虚阳微。
病程： 新病--多实或实多虚少 久病--多虚或虚中夹实。 症状： 实：吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀 痛者。 虚：食道干涩、饮食难下或食入即 吐者。
肝结
气 瘀
血瘀
叶天士《临证指南医案·噎
膈》： “噎膈之证，必 有瘀血、顽痰、逆气，阻膈 胃气。”
二、饮食
嗜酒无度 湿
热
过食肥甘
内 蕴
痰
浊
+
气
结 食 道
噎 膈
、
瘀
二、饮食
恣 食 辛 香 燥
伤 津 耗 液
津 伤 血 燥
食 管 干 涩
噎 膈
热
三、年老肾虚
年
纵阴食
老
欲液道
噎
体 衰
过 度
亏 耗
干 涩
膈
咽下不顺
噎膈重证：
痰+气+血瘀，痰瘀互结 咽下疼痛
胃津亏耗，损及胃阴
食入即吐 水饮难下
疾病晚期： 阳竭于上，而水谷不入， 阴竭于下而二便不通，称为关格 “关则小便不利，格则吐逆”。
是开合之机已废，阴阳离决的 表现。
[诊断]
一、征候特征 二、诱因和相关因素：
平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、情 志抑郁者，中年以上。 三、辅助检查：
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•肠中燥结，大便不通，大黄甘草汤 泻热存阴。
•胃火盛，格拒不入，黄芩、黄连、栀 子、竹茹、批把叶、芦根、花粉等降 火止吐。
•火灼津伤，滋阴清隔饮。
三、瘀血内结 主症：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得 下，甚则滴水难进。 兼次症：面色暗黑，肌肤枯燥，形体 消疲，大便坚如羊屎，或吐出物如赤 豆汁，或便血 舌象：舌质紫暗, 或舌红少苔,带青紫 脉象：脉细涩。
方药：启膈散为主方。 丹参、郁金、砂仁化瘀解郁，理气和胃。 沙参、川贝、茯苓养阴生津，化痰散结。 荷叶、杵头糠生津降浊，和胃气。 •可酌加瓜蒌、陈皮增理气化痰之力。 •加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润燥。
•嗳气，可加沉香、陈皮和胃降逆
•呕吐食物与痰涎的混合物，旋覆代赭 汤降逆消痰。 •痰气郁结、痞塞满闷可选用四七汤、 温胆汤、导痰汤、来复丹。 •大便不通，可用增液承气汤生津润下， 但中病即止，以免伤津。
噎膈
[概述]
一、概念 噎膈:食管干涩、食管狭窄致:
※吞咽食物梗噎不顺 ※食物不能下咽入胃 ※食入即吐
噎--噎塞，吞咽之时噎塞 不顺；
膈 -- 格 拒 ， 食 管 阻 塞 ， 饮 食不能下咽入胃，食入即吐。
噎膈：痰、气、瘀郁结 于食道 食管狭窄
二、发病：中、老年为主
三、源流
1．病名
膈证: 首见《内经》。 又称膈、鬲、鬲中、隔塞、
2．病因 《内经》：津液与情志； 《济生方》“寒温失宜……饮食乖度” 《景岳全书》“酒色过度”，“少年少 见。”
3.病机： 《局方发挥》--强调热结津血亏
耗。 “血液俱耗，胃脘亦槁”，治以 “润养津血，降气散结” 。
《景岳全书》 --阳气衰弱为主
“惟中衰耗伤者多有之”，“下 以命门无火，气不化精，所以凝结 于下而治节不行……即噎膈之属是 也”。
二、津亏热结 主症：吞咽梗涩而痛，汤水可下，固 体食物难入，胸背灼痛； 兼次症：形体渐疲，肌肤枯燥，五心 烦热，口干咽燥，渴欲冷饮，大便干 结； 舌象：舌红干，有裂纹 脉象：脉弦细数。
治则：滋养阴液，清热散结 方药：五汁安中加味。 方中梨汁、藕汁、牛乳养胃生津。 生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀。 可加沙参、石斛、生地、熟地等双补 胃肾之阴，以增疗效。
清代叶天士“食管窄隘使然”， 认识已趋完善。
四、范围
食道癌、贲门癌、食道憩室、食 道炎、弥漫性贲门痉挛、贲门失 弛缓证等。
[证候特征] 1、单纯表现为噎。 2、早期:噎证
中期:噎 膈 晚期:膈证,伴气血虚弱1 2
[病因病机]
一、七情
忧 伤思 脾
脾 气 结
津 液 不 布
痰气
痰
痰
食 道
郁 伤怒
肝 气
膈气。指食入阻隔，未曾入胃 即吐出者。
病因：津液与情志； 病位：胃
《 素 问 · 通 评 虚 实 论 》“ 膈 塞 闭 绝，上下不通，则暴忧之病也”。
《 灵 枢 · 四 时 气 》“ 饮 食 不 下 ， 膈塞不通，邪在胃脘” 。
噎证:首见《诸病源候论》。
气、忧、劳、食、思五噎。
唐宋以后噎膈并称。
食道吞钡、胃镜及活检、食管拉网 脱落细胞检查、CT等有助诊断。
贲门失弛缓症
食道炎症
食道溃疡
晚期食道癌症
鉴别诊断
反 胃 ： 《 金 匮 要 略 》“ 朝 食 暮 吐 ， 暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃 反”。食物能全部入胃，入胃后 从胃反出，有朝食暮吐，暮食朝 吐特点。
阴损及阳
肾阳虚 脾胃阳虚
运化无力 痰瘀互结
综上所述 病因：忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚， 相关因素: 水土、禀赋。
相互影响、互为因果 病机：气滞、痰阻、血瘀 病位：食道，属胃气所主。
与肝脾肾关系密切。
脏腑相关：食道、胃与肝脾肾 1、经脉相连 2、生理上相互促进 3、病理上相互影响
噎膈轻证： 肝脾气结，痰气交阻 胃津亏虚，食道涩滞
2．辨别标本： 初起标实为主，可见：
气郁：梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气 频作 血瘀：胸膈疼痛，痛如针刺，痛处 不移 痰阻：胸膈满闷，泛吐痰涎
后期正虚为主，可见：
津亏血燥：形体消瘦、皮肤干枯、 舌质红、少津
气虚阳微：面色晄白、形寒气短、 面浮足肿
治疗原则
噎膈--本虚标实，当急则治其标、 缓则治其本。
初期--标实为主，气结、痰浊、瘀 血的不同，确立治则，但均需加滋阴 养血润燥之品，
后期本虚为主，重在扶正，宜滋阴润 燥，温补脾肾，可少佐祛邪之品。
！用药上
•攻伐匆伤正气 •辛燥之药不可多用 •滋腻则有伤脾胃 •清润和降为主，顾护胃气为先。
分证论治 一、痰气交阻 主症：吞咽梗噎不顺，胸膈痞闷，甚则疼 痛，情志舒畅时减轻； 兼次症：嗳气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥， 大便艰涩； 舌象：舌质红，苔薄腻 脉象：脉弦滑。 治法：开郁化痰，润燥降气
治法：滋阴养血、破结行瘀
方药：通幽汤为主方。
地黄、当归滋阴养血；桃仁、红 花破血行瘀，甘草益脾和中，升麻升 清降浊。
•酌加三七、丹参、赤勺、五灵脂祛 瘀通络；