肝脏解剖基础

1954年Couinaud提出将肝脏分为8段，根据肝段内对应的 胆管、血管的相对走行将每段视为一个独立的功能和解剖 单位。
1957年，Goldsmith和woodburne提出了规则性肝切除术 的概念
1987年，Makuuchi提出了解剖性肝切除的步骤
1991年，Reich等首次为肝脏良性病变患者成功施行腹腔镜 肝切除术，标志腹腔镜下切肝手术的开始
腹腔镜解剖性肝切除技术
腹腔镜解剖性肝切除的关键：
肝外管道处理
肝内管道处理
肝动脉
肝外管道处理
门静脉
肝静脉
肝静脉
肝内管道处理 左肝静脉 中肝静脉 右肝静脉 肝内静脉
腹腔镜解剖性肝切除适应症：
解剖性肝切除术适用于大部分进展期或段、叶肝蒂受累的肝脏 恶性肿瘤以及按解剖节段分布的肝脏良性病变。
也有学者报道，解剖性肝切除术适应症严格，对于恶性肿瘤， 主要适用于无大血管侵犯且肿瘤直径介于2～5 cm的原发性肝癌
肝脏解剖基础
解剖性肝切除术： 以肝段和肝叶为单元行手术，将病灶及相应荷载肝段一并完全切除*
肝脏分段基础：Couinaud分段法，即以Glisson系统在肝内的分布为基础，以肝静脉为分段 界限。
*精准肝切除术专家共识；中华消化外科杂志2017年9月第16卷第9期
大量研究发现，按照实际肝蒂系统支配的肝段范围与 既往Glisson分段法在肝脏表面的分段标志并不一致，真实 的肝段界面并非平面，而是不规则分布。
前叶右半与右后叶大部分静
VI段
脉血。位于右叶间裂内。
VIII段 V段
解剖性肝切除的解剖学基础：
肝静脉的常见变异、分型
一、Kawasaki分型： I型：IV段引流入肝中静脉；Ⅱ型：Ⅳ段引流入肝左静脉
解剖性肝切除的解剖学基础：
二、Nakamura分型
I型：粗大的右肝静脉与伴有 较小或不伴右肝下副静脉 II型：中等大小右肝静脉与中 等大小右肝下副静脉 III型：小的右肝静脉伴粗大的 中肝静脉及右肝下副静脉
2012年，Takeaki等报道了I-VIII段腹腔镜解剖性肝切除，标 志着腹腔镜解剖性肝切除技术的突破
至今，腹腔镜左肝各段解剖性肝切除已成熟，目前正积极 探索腹腔镜右肝各段解剖性肝切除
肝脏解剖学基础
解剖性肝切除的解剖学基础：
入肝血流门脉右干源自I段：尾状叶血管接受左右侧肝门血管双重分布，
起于左右分叉处或左右
1、 Three-dimensional laparoscopic anatomical segment 8 liver resection with glissonian approach [J]．[韩国]Jang JY， Han HS，Yoon YS，et a1． Ann Surg Oncol，2017．DOI：10．1245／s10434-017—5778-6 2、 Xiao L, Li J W, Zheng S G. Laparoscopic anatomical segmentectomy of liver segments VII and VIII with the hepatic veins exposed from the head side (with videos)[J]. J Surg Oncol, 2016,114(6):752-756.
支。
I段
门脉左干
I段
I段
解剖性肝切除的解剖学基础：
入肝血流
II段：门静脉角部发出， 向左后上方向走形；膈 面观位于镰状韧带左侧， 位置较高较深，不易发 现
III段：门静脉囊部向左侧 发出，向左后上方向走 形；膈面上沿镰状韧带 左侧约0.5cm，肝内0.51cm可见III段肝蒂
门脉左干
矢状I部I段 III段
绝大多数报道腹腔镜右肝肝段解剖性切除均为V、VI段。VII、VIII 段切除仍在探索。最迫切需要的是进行后上方病变的腹腔镜解剖性 肝段切除*
*Clinical impact of laparoscopic hepatectomy：Technical and oncological viewpoints[J]．[法国]Komatsu S，Brustia R， Goumard C，et a1．Surg Endosc，2017，31(3)：1442-1450．DOI：10-1007/s00464-016-5135-Z
如何评估标准的解剖性肝切除？
Glisson分段法
肝脏铸形
由于Couinaud法的划分的肝段与肝静脉的位置相差不大，而 且在实际切肝过程中，难以实时确认实际上的肝段断面。目前 以肝静脉为导向仍然是解剖性肝切除的关键，并作为检验解剖 性肝切除的标准
实施关键：
术前充分的评估，尤其注意肝静脉的解剖变异
术中实时超声导航以及对肝脏解剖的熟悉
解剖性肝切除的优势：
1、彻底清除病灶，阻断根部的肝蒂结构，降低肿瘤复发、转移风险
2、避免不必要的肝脏切除，更好的保护剩余肝脏功能，避免残肝缺血
3、通过目标肝段出入血流的控制，有效控制术中出血，同时避免残肝 缺血再灌注损伤
讨论：
1、腹腔镜解剖性肝切除的难点：
由于腹腔镜手术特殊性，右肝肝蒂位置较深，尤其是VII、VIII段， 难以暴露；同时右肝厚实，手术视野暴露困难，尤其是右后叶暴露 困难。
VII段
右后下静脉
解剖性肝切除的解剖学基础：
入肝血流：肝蒂 （肝动脉、门静脉）
中肝静脉
V段及VIII段
VIII段 V段 V段
解剖性肝切除的解剖学基础：
出肝血流：肝静脉
左肝静脉
口径约0.7~1.6cm。主 要收集左外叶血流， 大多时候经左叶间裂 发出分支回流4a段。
II段支 III段支
解剖性肝切除的解剖学基础：
左肝静脉
III段
II段
解剖性肝切除的解剖学基础：
入肝血流
IV段血管：
II段 IVa段
IVb段
III段
解剖性肝切除的解剖学基础：
入肝血流
右前血管：右肝蒂向右切 迹走形约1cm左右，在R 沟上方，向胆囊窝方向并 向深部走形
右后血管：右肝蒂向右切 迹约1cm，沿R沟稍偏背 侧，向深部走形。
V段 VI段
出肝血流：肝静脉
中肝静脉
口径约0.8~1.6cm，多数回流 左内叶大部分血流以及右前 叶左半静脉血，部分可回流 右前叶大部分静脉血。位于 门脉左支横部前方约1cm
VIII段支 V段支
IVa段支 IVb段支
解剖性肝切除的解剖学基础：
出肝血流：肝静脉
VII段
右肝静脉
大多情况下肝静脉中最大的，
口径约0.8~2cm，收集肝右
讨论：
腹腔镜解剖性肝切除的难点：
目前也有报道腹腔镜VII、VIII段切除（个案、少数报道）
韩国学者Jang JY1等，报道了一例腹腔镜VIII段解剖性切除，在右侧第七肋间 插入套管，获得了肝上后部分的最佳视野。使用Glissonian经椎弓根方法，分离 出肝8段的肝蒂，完成VIII段切除1
Xiao, L等也报道了10例腹腔镜下VII、VIII段的解剖性肝切除，并且认为头侧入路， 暴露肝静脉进而性VII、VIII段肝切除是安全可行的2