2020慢性胰腺炎的内镜治疗

2020慢性胰腺炎的内镜治疗
慢性胰腺炎是胰腺进行性、炎症性疾病，病理特征为胰腺组织不可逆的纤维化，可出现主胰管狭窄、胰管结石等特征性病理改变，病程中常伴发胰腺内、外分泌功能下降。

胰管结石和主胰管狭窄可导致胰液引流不畅，引起胰管高压，患者反复发作腹痛，生活质量降低。

慢性胰腺炎的治疗方式包括内镜治疗、外科手术治疗和药物保守治疗。

随着近年来内镜技术的发展，内镜治疗创伤小、安全性高、疗效尚可，已成为慢性胰腺炎一线治疗手段。

目前内镜治疗主要用于解除胰管结石导致的胰管梗阻、改善主胰管狭窄、引流胰腺假性囊肿、处理慢性胰腺炎继发良性胆管狭窄,以及进行腹腔神经丛阻滞以缓解腹痛。

1胰管结石的内镜治疗
胰管结石是矿物质在胰管中积聚，可能导致胰管梗阻，从而继发胰管高压，激活炎症反应过程，加重胰腺组织纤维化。

胰管结石分为阳性和阴性结石。

以钙盐为主要成分的是X线不可穿透的阳性结石；以蛋白栓成分为主的是X线可穿透的阴性结石。

绝大部分（＞95%）胰管结石为阳性结石［1］。

本中心前期研究［2］发现，慢性胰腺炎确诊后胰管结石发生率逐渐增高，慢性胰腺炎确诊15年时，胰管结石发生率为75.3%。

胰管结石的内镜治疗目的是去除结石，解除梗阻。

最直接的方法为逆行进入胰管，通过取石球囊、取石篮去除结石。

胰括约肌切开术可促进较
大结石排出，但此方法有一定局限性。

当结石直径大、位置分散、结石嵌顿或狭窄上游有结石时，取石常会失败［3］。

结石可能导致取石网篮嵌顿，结石碎片可能导致取石球囊破裂，括约肌切开术也可能导致术后出血、胰腺炎、穿孔或括约肌狭窄等并发症［4-5］。

上述内镜治疗方法无法处理直径大于5 mm的结石，此类较大结石常需辅助技术或辅助设备进行碎石。

经内镜机械碎石可在特殊设计的导管或者取石篮内粉碎结石，该方法常有一定效果，但可能发生严重并发症［6］。

其他导管内碎石技术比如液电碎石和激光碎石亦被应用于胰管结石的治疗［7-8］。

SpyGlass是一种新型的子镜系统，不同于以往胆管镜及胰管镜系统。

随着SpyGlass系统的发展，胆管镜检查的技术不断进步，第一代SpyGlass 系统是一个可重复使用的单操作光纤镜，包括一个用于辅助仪器和冲洗功能的通道，其外工作直径为3.3 cm，长度为230 cm，可与标准十二指肠镜配合使用，其附件端口允许使用活检钳和液电或激光碎石探头等工具，但图像清晰度欠佳。

2015年，第二代SpyGlass系统问世，提供了4倍的分辨率和更宽阔视野的数字图像，且图像的清晰度更好。

此外，它还包括一个全新设计的附件通道，更容易使用［9］。

SpyGlass系统可用于导管内乳头状瘤可视化诊断、胰管狭窄评估、胰管结石可视化诊断及去除。

一项应用SpyGlass监测肿瘤生长13年的研究［10］显示，79例患者行胰管镜评估胰管病变，其检测肿瘤生长的敏感度为87%，应用SpyGlass可视化引导下的组织活检后，敏感度升至91%。

Attwell等［11］采用SpyGlass可视化引导下激光碎石术治疗胰管结石，79%患者结石完全清除，89%患者腹痛改善、止痛药使用减少、住院次数减少。

在一项慢性胰腺炎患者内镜治疗的研究［12］中，共行内镜治疗280次，其中15例患者接受了30次SpyGlass可视化引导下胰管镜检查及治疗，结果分别有73%（11/15）和27%（4/15）患者结石完全清除和部分清除，有13次内镜治疗后发生了并发症。

上述导管内碎石技术有一定优势，但也存在并发症，且治疗费用相对较高，因此不作为一线治疗手段。

体外震波碎石术（ESWL）联合内镜被证明是清除胰管结石的有效方法［13］。

有证据［14］表明单纯ESWL对疼痛性钙化性慢性胰腺炎有较好疗效，且花费较低。

2018版欧洲胃肠内镜学会（ESGE）慢性胰腺炎内镜治疗指南［15］推荐直径大于5 mm的胰头/体部阳性结石应用ESWL治疗，阴性结石或直径小于5 mm的阳性结石应用经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）治疗。

一项荟萃分析［16］报道，ESWL治疗的患者，分别有70%和22%主胰管结石被完全清除或部分清除，治疗后2年，52.7%患者腹痛完全缓解，33.4%患者有轻中度腹痛，ESWL治疗后88.2%患者生活质量改善。

上海长海医院消化内科是国内率先开展ESWL治疗慢性胰腺炎的机构，截止目前已进行六千余例次ESWL治疗慢性胰腺炎患者，安全性和有效性较好，在本中心前期报道［13］中，214例慢性胰腺炎患者接受了473
次ESWL治疗，最终72.4%患者胰管结石完全清除，90.8%慢性胰腺炎患者获得成功胰管减压，经过平均18.5个月随访后，各有71.3%和24.0%患者疼痛完全缓解与部分缓解，ESWL治疗明显改善了患者生活质量。

在另一报道［17］中，1470例次ESWL术后并发症发生率为6.7%，中至重度并发症发生率为1.1%，除1例患者发生胰瘘，未见其他罕见并发症；1例发生肝包膜下血肿的患者行经皮血肿穿刺引流，其余患者均经过密切观察和保守治疗恢复，可见ESWL具有良好的安全性。

本中心也通过这项报道在国际上首次提出ESWL术后并发症的分类，包括ESWL术后急性胰腺炎、出血、感染、石街（ESWL术后主胰管内较多胰腺结石排在一起，形成一长串胰腺结石，导致胰管梗阻，胰液引流不畅，患者出现保守治疗无法缓解的腹痛，常需急诊ERCP治疗）、穿孔，其中ESWL术后急性胰腺炎最常见，在1470次ESWL治疗后发生率为4.4%，感染发生率为1.4%，石街、穿孔、出血相对少见，发生率分别为0.4%、0.3%、0.3%。

ESWL术后罕见并发症包括：ESWL术后肝包膜下血肿形成［18］、肠系膜血肿形成［19］、结肠血肿形成［20］。

上述ESWL治疗并发症的发生大多缘于冲击波对周围脏器的损伤，目前冲击波打击频率是恒定的，在碎石过程中，胰腺位置随着人体呼吸运动而变化，并且患者在麻醉过程中也可能发生不自主肢体运动，如果结石位置随人体运动发生变化，冲击波即可能打到正常组织，导致损伤发生；另外，冲击波所途经的器官也会受到影响，从而发生出血、穿孔等并发症。

目前对不同形态、不同理化特性胰管结石的ESWL治疗均为同质化治疗，其碎石参数（冲击波能量、频次、入射角度）设置相同，临床发现不同患者之间疗效差异大，治疗成本与风险增加；此外，同一患者伴发多个胰管结石时，不同结石的治疗紧迫性和先后顺序是依据医师个人经验判断，缺乏相应的标准和规范；目前碎石治疗方案中碎石时长达60 min，碎石过程中结石位置随呼吸运动变化，存在大量“空打”现象（空打率＞40%），造成碎石效率较低，严重时出现脏器损伤，患者进行镇静麻醉后身体有自主或不自主运动，结石会移出碎石区域，故每3 min需要进行X线定位，对医生和患者造成的辐射量大。

综合上述问题，本学科团队与上海交通大学、同济大学、深圳慧康医疗器械有限公司联合，试图制订结石个性化治疗流程，减少“空打”现象，降低患者辐射剂量，全面评估结石危害系数、碎石参数、治疗风险等，并且利用红外线探测患者体位变化或结石位置变化，建立胰管结石自动追踪系统，提高冲击波打击精确度，减少对周围脏器的损伤。

1996年一项日本的研究［21］报道了单行ESWL治疗胰管结石，79%（22/28）患者在44个月随访时腹痛缓解。

后来大部分研究均报道了ERCP联合ESWL治疗，并发现二者联合可提高胰管结石清除率。

在既往研究［22］中，初始内镜取石失败的患者经过ESWL治疗后，超过80%患者再次ERCP取石成功。

一项回顾性研究［23］发现，尝试ERCP治疗前先行ESWL碎石是结石成功清除的独立影响因素。

因此，单纯采用
ERCP治疗时需选择性应用，可用于预期取石成功率较高的患者或难以进行ESWL治疗的患者，如阴性结石、直径＜5 mm的胰管结石或难以用X线定位结石的情况。

ESWL术后是否必须行内镜治疗？Vaysse等［24］研究结果显示，单行ESWL治疗与ESWL联合内镜治疗的患者腹痛缓解率无明显差异。

一项随机对照临床研究［14］发现，主胰管直径的减小和腹痛发作频率的降低在单行ESWL组和ESWL联合内镜组无明显差异，ESWL联合内镜治疗的患者住院时间更长，治疗费用更高。

上述两项研究发现ESWL后辅助内镜治疗较单行ESWL并未带来更多获益，但目前ESWL术后是否需行ERCP尚无定论。

本中心在开展相应的临床研究，比较单行ESWL与ESWL 联合ERCP治疗的效果，通过大宗随机对照临床研究有望得出更确切的结论。

总之，上述内镜技术在胰管结石患者中疼痛缓解率可达65%［25］。

直径＜5 mm的胰管结石可尝试直接取石，直径＞5 mm的胰管结石首选ESWL治疗，无法开展ESWL的机构可尝试胰管镜下SpyGlass机械碎石等。

内镜导管内机械碎石术不推荐使用。

外科手术不是单纯取石的主流观点，其常用于可疑恶性病变、胆管狭窄、内镜治疗后腹痛症状持续无法缓解的患者。

2主胰管狭窄的内镜治疗
慢性胰腺炎患者常见主胰管狭窄。

通常主胰管狭窄是良性的，恶性主胰管狭窄需考虑恶性疾病。

主胰管狭窄可导致胰管高压，引起腹痛等症状。

显著的主胰管狭窄定义为出现以下任一表现：主胰管上游直径不小于 6 mm；在狭窄上游插入6F导管时造影剂无法流出；从狭窄上游插入的鼻胰管中连续注入1 L盐水持续12~24 h引起腹痛［15］。

主胰管狭窄的主要治疗目标是减轻胰管内压力以缓解腹痛、持续扩张狭窄，治疗方法包括胰管括约肌切开术、狭窄段扩张和放置胰管支架。

Weber等［26］研究纳入了19例胰管狭窄慢性胰腺炎患者，进行内镜胰管括约肌切开、胰管扩张、胰管支架植入治疗，17例患者初始治疗完全成功，且初始治疗完成后疼痛完全或部分缓解，在随访5年时，57%（8/14）患者无胰管狭窄复发，50%（7/14）患者腹痛完全缓解。

一项前瞻性非随机研究［27］报道，在42例显著主胰管狭窄的慢性胰腺炎患者中，接受了临时胰管支架植入的患者随访5年时疼痛复发率为15%，而未接受胰管支架植入的患者疼痛复发率为50%。

植入单根塑料支架常被用作主胰管狭窄初始内镜治疗方法。

植入单根塑料胰管支架后，主胰管狭窄的缓解率可达50%［28］。

一项荟萃分析［29］显示，内镜治疗的536例主胰管狭窄慢性胰腺炎患者即时腹痛缓解率为74.4%（95%可信区间：62.4%~84.0%），长期腹痛缓解率为67.5%（95%可信区间：51.5%~80.2%）。

单根胰管支架放置1年仍存在有症状的显著主胰管狭窄或有症状的显著主胰管狭窄复发定义为难治性主胰管狭窄［15］。

对于这部分难治性主胰管狭窄患者，ESGE推荐可考虑外科手术或多根塑料支架治疗，但需多学科团队讨论权衡不同治疗方案的利弊。

在多支架治疗48例难治性主胰管狭窄的长期随访研究［30］中，患者平均植入胰管塑料支架3枚，支架移除后平均随访9.5年，74.4%（32/43）患者症状完全缓解，25.6%（11/43）在支架移除26.4个月发生了胰腺炎复发或胰性腹痛，其中8例患者未见狭窄复发，3例患者存在狭窄复发。

多胰管塑料支架植入在慢性胰腺炎难治性主胰管狭窄治疗中显示出令人满意的长期效果，成为胰头处难治性疼痛性主胰管狭窄的重要治疗选择。

支架有多种型号，如何根据患者主胰管形态选择合适的支架？一项支架类型的研究［31］显示，有大的侧孔的支架发生堵塞的频率低于其他类型支架。

既往一项回顾性研究［32］比较了不同直径胰管支架治疗对慢性胰腺炎患者住院情况的影响，其中79%患者接受了8.5F或更小直径的支架植入，21%患者接受了10F支架植入，结果发现10F支架植入的患者因腹痛住院的次数较少。

塑料支架的常见局限性是支架堵塞，解决这一问题的常用方法是定期更换支架，但更换周期尚存争议。

2~3个月更换一次或根据症状按需更换的方式均被研究过，但哪种方式更优未能达成共识。

ESGE指南［15］推荐对于伴腹痛的显著主胰管狭窄，若初始主胰管引流成功症状有所改善，
则放置单根10F塑料支架1年进行治疗。

胰管塑料支架能部分缓解胰液流通不畅的症状，但其管腔较细，最粗的胰管塑料支架外径仅为11.5F，其内径不足3 mm，扩张效果较差，拔除之后容易发生胰管再狭窄。

胰管塑料支架的使用周期为3个月，超过3个月后绝大多数塑料支架会发生阻塞，需反复置入塑料支架，增加患者痛苦和医疗费用，并且塑料支架在引流主胰管内胰液的同时引起分支胰管堵塞，导致分支胰管扩张。

由于塑料支架存在上述问题，有学者开始探索金属支架对主胰管狭窄的治疗。

金属支架于20世纪90年代逐渐应用于临床，早期金属支架无覆膜，裸金属支架容易发生上皮增生，导致支架堵塞，随着材料学工艺的发展，开始出现覆膜金属支架。

一项系统综述［33］分析了5个前瞻性研究，61例放置全覆膜自膨式金属支架的患者治疗后腹痛缓解率为85.2%，19例多根塑料支架治疗的患者治疗后腹痛缓解率为84.2%，结果显示全覆膜自膨式金属支架和多根塑料支架治疗难治性主胰管狭窄的疗效无明显差异（P＞0.05）。

近年来一些研究［34-35］报道应用全覆膜自膨式金属支架治疗主胰管狭窄的慢性胰腺炎患者，经过3~4年随访，症状完全缓解率为37%~88%。

但全覆膜自膨式金属支架存在15%~46%支架移位发生率、16%~27%再狭窄发生率、7%~20%严重腹痛发生率等［15］。

目前的金属支架可能发生支架移位或与上皮黏连在一起的情况，导致支架无法取出，这是由于覆膜在胃酸或胰液的腐蚀下容易脱落，此时胰腺
组织极易增生至支架网格中，导致金属支架无法取出，或强制取出时极易损伤脆弱的胰管。

因此，本团队目前在与南微医学科技股份有限公司合作研发一种适合于胰管的全覆膜金属支架，通过改进覆膜技术与支架本体结构提高支架的稳定性，避免支架脱落、黏连、移位，延长支架使用时间，促进分支胰管胰液的引流，并探索添加抑制上皮增生药物涂层的可行性，预防其堵塞，减少支架放置的频率。

内镜治疗主胰管狭窄可能存在一系列操作相关并发症，如ERCP术后急性胰腺炎、胰管损伤或长期支架相关导管改变、支架移位或梗阻、出血、感染等。

这些并发症的出现可能是由于内镜管道系统或支架对胰腺组织造成机械性损伤、支架材料的生物相容性欠缺、支架形态无法完全契合患者个体胰管形态、复杂ERCP过程中重复插管导致胰腺损伤等。

随着科技的发展，支架的类型也逐渐丰富，目前已有3D打印聚合物支架用于食管恶性肿瘤、腹部损伤继发肠系膜瘘等治疗［36-37］，也有研究［38］利用3D打印的冠状动脉模型模拟冠状动脉支架植入操作。

在慢性胰腺炎治疗领域，期望未来能利用3D打印技术，采用生物相容性好的聚合物材料制造符合患者个体胰管形态的个体化胰管支架，根据患者主胰管及分支胰管的解剖结构，在胰管支架的适当部位开放侧孔以完成分支胰管引流；依据患者胰管狭窄情况，设计合理直径及形状的支架，从而达到有效扩张胰管且尽可能降低并发症的目的。

另一方面，借助3D 打印技术，打印复杂疑难患者十二指肠、胰腺等器官及具体解剖结构模
型，医师在行ERCP操作前可利用模型反复练习插管及支架植入等操作，评估ERCP难度，判断是否需要胰括约肌切开术等，从而提高复杂困难ERCP成功率及降低并发症。

此外，由于目前的胰管支架均是不可降解材料，患者常需定期更换支架，未来期望利用可降解材料制造胰管支架，应用可降解支架能够显著减少患者ERCP治疗次数，减轻医疗负担。

主胰管狭窄的治疗是慢性胰腺炎治疗最核心的问题，取石也是为了治疗主胰管狭窄，经过成功取石后，仍然存在狭窄的患者可行胰管狭窄扩张术及支架置入术；在主胰管狭窄确切解除的基础上，若患者仍存在腹痛，可能需长期使用止痛药或行外科手术进行治疗。

3胰腺假性囊肿的内镜治疗
胰腺假性囊肿是有炎症囊壁包裹的胰液，发生在20%~40%的慢性胰腺炎患者中［39］。

不同于急性胰腺炎，慢性胰腺炎患者仅有少数假性囊肿可自发消退。

大部分慢性胰腺炎患者胰腺假性囊肿无临床症状，无需干预，少部分假性囊肿有出血、感染等可能危及生命的严重并发症。

当出现持续腹痛、恶心、呕吐、早饱或体质量减轻等腹部症状，或发生胃流出道梗阻或胆管狭窄或假性囊肿感染时，需要进行合适的干预。

部分学者［40］提倡治疗无症状的大囊肿（直径＞6 cm）、厚壁囊肿，及可能与胰瘘、主胰管改变或胰管结石相关的假性囊肿。

治疗有症状的假性囊肿可改善患者生活质量。

内镜治疗假性囊肿的技术成功率（完成内镜操作）高，可达90%，治疗成功率（积聚的胰液完全吸收，症状完全缓解）为70%~90%［41］。

内镜治疗较经皮穿刺导管引流成功率更高，外科手术医疗费用和死亡率更低［42-43］。

内镜治疗胰腺假性囊肿有两种常用方法：透壁引流和经乳头引流。

透壁引流需要通过内镜管道从胃肠腔放置支架到假性囊肿中。

经乳头引流常用于囊肿与胰管之间存在缺损时，通过胰管直接植入支架到囊肿，或用支架连接缺损以防止胰液进一步漏出。

两种内镜引流方法的成功率均很高［44-45］，经乳头引流和透壁引流有相似的成功率与并发症发生率，经乳头引流致死性并发症发生率更低［15］。

经乳头引流可用于体积较小的囊肿（通常直径＜50 mm），引流较大囊肿时不易获得满意疗效。

两种引流方法亦可合并使用，但荟萃分析［46］并未发现两者合并使用给患者带来额外获益。

超声内镜引导下透壁引流有一定优势，其较传统透壁引流方式有更高的技术成功率，而两种方法的并发症、短期和长期临床疗效无明显差异［47］。

当直接检查中无法明确囊肿位置时，即可通过超声内镜引导进行定位并引流，在门静脉高压患者中，应用超声内镜引导下透壁引流还可避免损伤血管；某些假性囊肿患者可能形成假性动脉瘤，在进行内镜穿刺引流时，采用超声内镜引导可方便识别这些假性动脉瘤，避免严重并发症的发生。

总之，胰腺假性囊肿是慢性胰腺炎的常见并发症，仅少数可自发吸收，大多数无症状，无需干预。

假性囊肿的内镜治疗策略包括透壁引流和经乳头引流。

经乳头引流对与胰管交通的小囊肿疗效更佳，放置支架可桥接胰管缺损。

使用两个或更多个双猪尾塑料支架疗效较好，但过早移除支架可能导致囊肿引流不完全或囊肿复发。

应用超声内镜引导透壁引流可帮助定位囊肿和避免损伤血管结构等。

4慢性胰腺炎继发良性胆管
狭窄的内镜治疗
慢性胰腺炎患者可发生良性胆管狭窄，不同研究报道的发生率不同（3%~46%）［15］。

一般而言，胆管狭窄是环状纤维钙化性狭窄，通常发生在胆总管的胰腺部分，胆管梗阻也可能是胰腺水肿或积液的外部压迫引起。

当发生胆管狭窄时，患者可能出现腹痛、恶心、体质量减轻、黄疸、瘙痒，10%的患者可能会发展成胆管炎或胆汁性肝硬化。

当患者出现胆管炎时，即需要进行干预治疗。

但目前尚不清楚干预措施对预防慢性胆汁淤积症有多大益处。

内镜干预的主要指征来源于外科手术方面的经验，指征包括症状及继发性胆汁性肝硬化、胆总管结石、胆管狭窄进展（近端胆管扩张）、黄疸持续超过1个月或ALP水平超过正常值上限的2~3倍［15］。

慢性胰腺炎患者胆管狭窄内镜治疗是通过ERCP植入胆管支架，单纯扩张胆管较少采用，因为狭窄很难改善，支架去除后还会再狭窄。

目前指南推荐放置单根或多根塑料支架或自膨式金属支架。

经内镜塑料胆管支架植入在32个月时平均成功率为37%；平均随访45个月时，自膨式金属支架的通畅率为37%~100%［48］。

一项系统综述［49］比较了单根塑料支架和自膨式金属支架的疗效，发现非覆膜自膨式金属支架临床成功率为80%，高于单根塑料支架36%，但这些研究并未提供多支架的研究数据。

有研究［50］报道多根塑料支架有很高的成功率，因此部分专家倾向于优先应用多根塑料支架［51］。

胆管支架植入的一个主要问题是支架可能堵塞或发生感染。

通常，患者被要求3~4个月更换一次支架，多根塑料支架的应用有望延长支架更换间隔期。

总之，良性胆管狭窄可能发生在很多慢性胰腺炎患者中，早期需要重点排除恶性病变。

胆管狭窄可能会导致黄疸、胆管炎或继发性胆汁性肝硬化，胆管狭窄是否需要治疗常取决于症状的严重性或为了预防感染和肝硬化而行干预治疗。

内镜和外科手术都是可选择的治疗方式，但需要根据患者个体情况比较二者优劣。

大部分胆管狭窄相对顽固，需要多次内镜下球囊扩张和支架植入。

多根塑料支架现已被指南推荐应用。

由于支架常需数月更换，患者依从性差会导致不良事件发生率增高。

自膨式金属支架向内侧移位后很难取出，反复取支架给患者带来较多痛苦，增加医疗负担；支架移除后可能再发狭窄，这些患者是否更适于行外科手术治疗是目前考虑研究的问题。

未来期望利用3D打印技术制造符合患者
自身特点的个体化胆管支架，从而达到有效扩张胆管并降低并发症的目的，另外，应用可降解胆管支架可能避免金属支架长期放置后移位的发生，应用特殊材料支架亦可能改善胆管金属支架堵塞的弊端。

5腹腔神经丛阻滞
腹腔神经丛阻滞是为了阻断胰腺传入神经的治疗方式，目的在于改善慢性胰腺炎患者腹痛。

通常，此治疗方式是向腹腔神经丛注射混合有皮质类固醇的局麻药。

布比卡因联合曲安奈德是超声内镜引导下腹腔神经丛阻滞的选择方案［52］。

也有研究［53］建议使用20 ml 0.25%布比卡因和4 ml或80 mg的曲安奈德混合12 ml的异丙醇。

但近来有作者质疑类固醇的使用是否有益。

该项治疗很重要的一方面是确保注射位点准确。

在超声内镜技术成熟之前，荧光透视和CT引导是主要的定位方法。

此后，有研究［54］比较了超声内镜引导的腹腔神经丛阻滞和荧光或CT引导的腹腔神经丛阻滞，发现超声内镜引导的腹腔神经丛阻滞疼痛缓解率更高，患者依从性更好。

50%~60%的患者可通过超声内镜引导的腹腔神经丛阻滞达到腹痛缓解［55］，但主要问题在于患者腹痛缓解不持久，数月之后仍会有腹痛发作。

腹腔丛阻滞是慢性胰腺炎患者腹痛治疗的二线方案，目前指南已不推荐使用。

联合类固醇和麻醉剂是治疗慢性胰腺炎患者腹痛的有效方法。

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