2020慢性胰腺炎的内镜治疗

2020慢性胰腺炎的内镜治疗

慢性胰腺炎是胰腺进行性、炎症性疾病，病理特征为胰腺组织不可逆的纤维化，可出现主胰管狭窄、胰管结石等特征性病理改变，病程中常伴发胰腺内、外分泌功能下降。胰管结石和主胰管狭窄可导致胰液引流不畅，引起胰管高压，患者反复发作腹痛，生活质量降低。慢性胰腺炎的治疗方式包括内镜治疗、外科手术治疗和药物保守治疗。随着近年来内镜技术的发展，内镜治疗创伤小、安全性高、疗效尚可，已成为慢性胰腺炎一线治疗手段。目前内镜治疗主要用于解除胰管结石导致的胰管梗阻、改善主胰管狭窄、引流胰腺假性囊肿、处理慢性胰腺炎继发良性胆管狭窄,以及进行腹腔神经丛阻滞以缓解腹痛。

1胰管结石的内镜治疗

胰管结石是矿物质在胰管中积聚，可能导致胰管梗阻，从而继发胰管高压，激活炎症反应过程，加重胰腺组织纤维化。胰管结石分为阳性和阴性结石。以钙盐为主要成分的是X线不可穿透的阳性结石；以蛋白栓成分为主的是X线可穿透的阴性结石。绝大部分（＞95%）胰管结石为阳性结石［1］。本中心前期研究［2］发现，慢性胰腺炎确诊后胰管结石发生率逐渐增高，慢性胰腺炎确诊15年时，胰管结石发生率为75.3%。

胰管结石的内镜治疗目的是去除结石，解除梗阻。最直接的方法为逆行进入胰管，通过取石球囊、取石篮去除结石。胰括约肌切开术可促进较

大结石排出，但此方法有一定局限性。当结石直径大、位置分散、结石嵌顿或狭窄上游有结石时，取石常会失败［3］。结石可能导致取石网篮嵌顿，结石碎片可能导致取石球囊破裂，括约肌切开术也可能导致术后出血、胰腺炎、穿孔或括约肌狭窄等并发症［4-5］。上述内镜治疗方法无法处理直径大于5 mm的结石，此类较大结石常需辅助技术或辅助设备进行碎石。经内镜机械碎石可在特殊设计的导管或者取石篮内粉碎结石，该方法常有一定效果，但可能发生严重并发症［6］。其他导管内碎石技术比如液电碎石和激光碎石亦被应用于胰管结石的治疗［7-8］。

SpyGlass是一种新型的子镜系统，不同于以往胆管镜及胰管镜系统。随着SpyGlass系统的发展，胆管镜检查的技术不断进步，第一代SpyGlass 系统是一个可重复使用的单操作光纤镜，包括一个用于辅助仪器和冲洗功能的通道，其外工作直径为3.3 cm，长度为230 cm，可与标准十二指肠镜配合使用，其附件端口允许使用活检钳和液电或激光碎石探头等工具，但图像清晰度欠佳。2015年，第二代SpyGlass系统问世，提供了4倍的分辨率和更宽阔视野的数字图像，且图像的清晰度更好。此外，它还包括一个全新设计的附件通道，更容易使用［9］。

SpyGlass系统可用于导管内乳头状瘤可视化诊断、胰管狭窄评估、胰管结石可视化诊断及去除。一项应用SpyGlass监测肿瘤生长13年的研究［10］显示，79例患者行胰管镜评估胰管病变，其检测肿瘤生长的敏感度为87%，应用SpyGlass可视化引导下的组织活检后，敏感度升至91%。

Attwell等［11］采用SpyGlass可视化引导下激光碎石术治疗胰管结石，79%患者结石完全清除，89%患者腹痛改善、止痛药使用减少、住院次数减少。在一项慢性胰腺炎患者内镜治疗的研究［12］中，共行内镜治疗280次，其中15例患者接受了30次SpyGlass可视化引导下胰管镜检查及治疗，结果分别有73%（11/15）和27%（4/15）患者结石完全清除和部分清除，有13次内镜治疗后发生了并发症。上述导管内碎石技术有一定优势，但也存在并发症，且治疗费用相对较高，因此不作为一线治疗手段。

体外震波碎石术（ESWL）联合内镜被证明是清除胰管结石的有效方法［13］。有证据［14］表明单纯ESWL对疼痛性钙化性慢性胰腺炎有较好疗效，且花费较低。2018版欧洲胃肠内镜学会（ESGE）慢性胰腺炎内镜治疗指南［15］推荐直径大于5 mm的胰头/体部阳性结石应用ESWL治疗，阴性结石或直径小于5 mm的阳性结石应用经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）治疗。一项荟萃分析［16］报道，ESWL治疗的患者，分别有70%和22%主胰管结石被完全清除或部分清除，治疗后2年，52.7%患者腹痛完全缓解，33.4%患者有轻中度腹痛，ESWL治疗后88.2%患者生活质量改善。

上海长海医院消化内科是国内率先开展ESWL治疗慢性胰腺炎的机构，截止目前已进行六千余例次ESWL治疗慢性胰腺炎患者，安全性和有效性较好，在本中心前期报道［13］中，214例慢性胰腺炎患者接受了473

次ESWL治疗，最终72.4%患者胰管结石完全清除，90.8%慢性胰腺炎患者获得成功胰管减压，经过平均18.5个月随访后，各有71.3%和24.0%患者疼痛完全缓解与部分缓解，ESWL治疗明显改善了患者生活质量。在另一报道［17］中，1470例次ESWL术后并发症发生率为6.7%，中至重度并发症发生率为1.1%，除1例患者发生胰瘘，未见其他罕见并发症；1例发生肝包膜下血肿的患者行经皮血肿穿刺引流，其余患者均经过密切观察和保守治疗恢复，可见ESWL具有良好的安全性。

本中心也通过这项报道在国际上首次提出ESWL术后并发症的分类，包括ESWL术后急性胰腺炎、出血、感染、石街（ESWL术后主胰管内较多胰腺结石排在一起，形成一长串胰腺结石，导致胰管梗阻，胰液引流不畅，患者出现保守治疗无法缓解的腹痛，常需急诊ERCP治疗）、穿孔，其中ESWL术后急性胰腺炎最常见，在1470次ESWL治疗后发生率为4.4%，感染发生率为1.4%，石街、穿孔、出血相对少见，发生率分别为0.4%、0.3%、0.3%。ESWL术后罕见并发症包括：ESWL术后肝包膜下血肿形成［18］、肠系膜血肿形成［19］、结肠血肿形成［20］。上述ESWL治疗并发症的发生大多缘于冲击波对周围脏器的损伤，目前冲击波打击频率是恒定的，在碎石过程中，胰腺位置随着人体呼吸运动而变化，并且患者在麻醉过程中也可能发生不自主肢体运动，如果结石位置随人体运动发生变化，冲击波即可能打到正常组织，导致损伤发生；另外，冲击波所途经的器官也会受到影响，从而发生出血、穿孔等并发症。

目前对不同形态、不同理化特性胰管结石的ESWL治疗均为同质化治疗，其碎石参数（冲击波能量、频次、入射角度）设置相同，临床发现不同患者之间疗效差异大，治疗成本与风险增加；此外，同一患者伴发多个胰管结石时，不同结石的治疗紧迫性和先后顺序是依据医师个人经验判断，缺乏相应的标准和规范；目前碎石治疗方案中碎石时长达60 min，碎石过程中结石位置随呼吸运动变化，存在大量“空打”现象（空打率＞40%），造成碎石效率较低，严重时出现脏器损伤，患者进行镇静麻醉后身体有自主或不自主运动，结石会移出碎石区域，故每3 min需要进行X线定位，对医生和患者造成的辐射量大。综合上述问题，本学科团队与上海交通大学、同济大学、深圳慧康医疗器械有限公司联合，试图制订结石个性化治疗流程，减少“空打”现象，降低患者辐射剂量，全面评估结石危害系数、碎石参数、治疗风险等，并且利用红外线探测患者体位变化或结石位置变化，建立胰管结石自动追踪系统，提高冲击波打击精确度，减少对周围脏器的损伤。

1996年一项日本的研究［21］报道了单行ESWL治疗胰管结石，79%（22/28）患者在44个月随访时腹痛缓解。后来大部分研究均报道了ERCP联合ESWL治疗，并发现二者联合可提高胰管结石清除率。在既往研究［22］中，初始内镜取石失败的患者经过ESWL治疗后，超过80%患者再次ERCP取石成功。一项回顾性研究［23］发现，尝试ERCP治疗前先行ESWL碎石是结石成功清除的独立影响因素。因此，单纯采用