自主呼吸试验与自主呼吸试验

年份
例数
2007
343
2003
112
1996
100
2006
43
2007
40
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发生率(%) 22.0 12.0 6.0 30.2 27.5
16
Leabharlann Baidu
上气道阻塞所致重新插管率
作者 Francois
Jaber Miller Cheng Lee
年份
例数
2007
343
2003
112
1996
100
2006
43
实用文档
3
较为客观地评价自主呼吸能力
第一作者 年份 总例数 首次失败例数(%) 首次成功例数 重新插管例数(%)
Farias 2001 257
56(22)
201
28(14)
Esteban 1999 526
73(14)
453
61(13)
Vallverdu 1998 217
69(32)
148
23(16)
Perren A, et al. Intensi实v用e文C档are Med，2002，28: 1058–1063.
罗祖金, 等. 中国急救医学，2009，29:289-292.
11
试验终止标准
主诉呼吸困难
主诉临床症状
出汗 兴奋、焦虑、精神抑郁
辅助呼吸肌参与、胸腹矛盾运动
客观测量指标
PaO2≤50-60mmHg,SpO2＜90%,FiO2≥0.5 PaCO2＞50mmHg或较试验前增加＞8mmHg pH＜7.32或较试验前增加＞0.07 f/Vt＞105
kriner
462
15.5%
35
91
De Bast
76
15.5%
75
72
wang
110
88ml(18%)
55
89
kriner
462
110ml
50
84
Miller
100
110ml
67
99
Jaber
112
130ml
85
95
Chung
95
140ml
87
90
Sukhupanyarak 543
无漏气声
15
95
自主呼吸试验与气囊漏气试验
浙江中医药大学附属第二医院 浙江省新华医院重症医学科
赵滋苗
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机械通气过程
开始MV
积极纠正导 致MV的因素
拔管
自主呼 吸试验
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2
自主呼吸试验（SBT）
运用T管或低水平支持自主呼吸模式 通过短时间(30min)的动态密切观察 评价自主呼吸能力能否满足呼吸负荷 帮助决定有创机械通气患者能否撤机
2007
40
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重插率(%) 8.0 8.0 3.0 18.6 5.0
17
如何早期识别UAO
气管镜或喉镜等直视
—气管导管阻挡，不利于观察
CT等影像学检查
—风险效益比较高
气囊漏气试验（Cuff-leak Test，CLT）
—原理简单，可操作性强
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18
CLT原理
呼吸机 气管导管
气管导管
是否能用VTI
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23
试验结果评价
定量评价：漏气量(CLV)
— 漏气量数值：VTE均值前-VTE均值后 — 漏气量比例：（VTE均值前-VTE均值后）/VTE均值前
×100%
定性评价：有或无漏气声响
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24
试验阳性判断标准
作者
例数
阳性值
灵敏度 特异度
Sandhu
110
10%
54
96
呼吸机
气囊
气囊
大气道 肺部
VTI=VTE
大气道 肺部
VTI＞VTE
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19
CLT操作
1. 充分清除口腔内、气囊上和气道内分泌物 2. 选用A/C模式（VT10ml/kg、PEEP0cmH2O) 3. 在呼吸形式稳定的情况下，连续记录6次VTE 4. 抽空气囊后，在呼吸形式稳定的情况下，再连续记录6次VTE 5. 记录完毕后，回充气囊 6. 计算抽空气囊前后各6次VTE的均值之差
(Conditional recommendation, Moderate quality evidence)
➢ 专家委员会发现初始SBT采用增加压力会有更高的撤机拔 管率，且ICU死亡率有下降趋势。
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试验时间选择
30min 有创通气时间＜24h或长期带机患者除外
Este4b6a5n. A, et al. Am J Respir Crit Care Med，1997，156: 459–
RR＞35次/分或较试验前增加50％
HR＞140或较试验前增加20％
SBP＞180mmHg或较试验前增加20％
SBP＜90mmHg
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12
试验结果处理
传统观点
试验成功 — 立即撤机、拔管
试验失败 — 充分的呼吸支持，积极寻找失败原因 — 纠正失败原因后再行SBT，直至成功
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13
试验结果处理
— 困难插管或意外拔管
— 导管管径过大但身材矮小（女性患者）
— 导管活动度大
— 发生气道感染
— 气囊压力过大
— 插管时间过长
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29
UAO高危患者的处理
拔管前给予糖皮质激素 拔管后给予挽救性治疗
— 雾化吸入和无创正压通气 拔管失败应积极行气管切开
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30
气囊漏气试验CLT推荐
建议在具备拔管条件和存在拔管后喘鸣高风险患者执行气囊漏气 试验。
Esteban 1997 484
87(18)
397
74(19)
Esteban 1995 546
130(24)
416
58(14)
Brochard 1994 456
109(24)
347
8(3)
合计
2486 524/2486(21) 1962/2486 252/1962(13)
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Boles JM, et al. Eur Respir J，2007，29(5):1033-10564.
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希望各位同道指正！
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32
发生原因
— 在插管或拔管过程中操作不当 — 气管导管管径过大、气囊压力过大等等……
临床症状
— 轻微者可闻及上气道高调喘鸣音 — 严重者出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭
辅助检查
— 气管镜、喉镜直视可见气实用道文管档 腔变窄 15
上气道阻塞发生率
作者 Francois
Jaber Miller Cheng Lee
(conditional recommendation, very low certainty in the evidence) 拔管后喘息危险因素：损伤性插管、插管时间大于6天，大号气管导管、 女性、非计划性拔管后再插管。
— 专家委员会建议漏气实验仅用于拔管后喘息高风险患者。尽管通过实验的 患者拔管后的喘息和再插管率较低，但测试阳性患者的拔管成功率较高。
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20
分别测量六次VTE均值的原因
为何需要连续测量6次VT 是否能用设置的VT 是否能用VTI
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21
分别测量六次VTE均值的原因
为何需要连续测量6次VT 是否能用设置的VT 是否能用VTI
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22
分别测量六次VTE均值的原因
为何需要连续测量6次 VT
是否能用设置的VT
SBT应用时机
撤机可行性评价 — 原发病得到控制 — 影响撤机的因素得到解除
试验前评价
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5
试验前评价
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6
3min试验
试验前评价通过者进行 同SBT试验方式 主要监测指标：RR、VT 3min试验通过者即可进行SBT
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7
试验方法
T管试验 低水平（5-8cmH2O）PSV 低水平（5cmH2O）CPAP 气管导管补偿（ATC，automatic tube
Maury
99
无实漏用文气档声
100
80
25
试验阳性判断标准
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26
CLT精确度的影响因素
气管导管管径的粗细
气囊周围的痰液积聚影响气囊周围缝隙
患者从气囊周围主动吸气
松开气囊后呛咳反射明显
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27
实用文档
28
结合CLT结果和高危因素判断UAO可能性
UAO高危因素
— 上气道外伤
compensation)
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8
试验方法
T管试验 低水平（5-8cmH2O）PSV 低水平（5cmH2O）CPAP 气管导管补偿（ATC，automatic tube
compensation)
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9
自主呼吸试验推荐
对机械通气超过24小时的急性住院患者建议初始 SBT 增加吸气压(5-8 cm H2O) ，而不是应用T 管或CPAP。
对于气囊漏气试验失败的患者但同时准备拔管的患者，建议拔管 前至少4小时给予全身激素药物；重复性CLT是不需要的。 (conditional recommendation, moderate certainty in the evidence)
— 专家委员会建议的短时间应用药物可以提高拔管成功率，且不会导致 不良事件发生。
客观看待试验结果
能较为准确地反应自主呼吸能力 — 为能否拔管提供参考
指导拔管后的呼吸支持方式 — 并非SBT成功就一定要拔管，失败就一定不拔管
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上气道阻塞
（Upper Airway Obstruction，UAO）
基本概念
— 气管插管导致UAO — 喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成