ERCP诊治指南

赣南医学院第一附属医院消化内科

ERＣＰ诊治指南（２０16版)

总论

一、疗效与风险

1.EＲCP已成为较为成熟得微创介入手术,示临床处理但易疾病得重要手段。遂于有经验得操作者，经乳头胆管抽管得成功率在95％以上，清除胆总管结石得成功率在９0％以上,缓解梗阻行黄疸得成功率可在８5%以上。

2.ＥRCP就是具有一定风险得侵入性操作，与操作有关得并发症并不罕见，常见得并发症有EＲCP术后胰腺炎、胆管炎、脓毒血症、消化道出血及穿孔等。

3.ERCP并发症得相关因素较多,一些于患者有关得因素将增加EＲCP/EＳT得风险，如女性、年轻患者、胆红素正常、胆管部扩张、可疑Oｄdi括约肌功能障碍、有PEＰ史、消化道重建术后、乳头旁憩室、肝硬化、凝血功能异常、免疫抑制、晚期肿瘤、肝门部胆管恶性梗阻、重症胰腺炎、肝肾功能严重受损、其它心肺合并症等.与操作有关得危险因素包括反复胰腺插管／造影、乳头预切开、乳头气囊扩张、胰管括约肌切开、副乳头切开、括约肌测压等。

4.EＲCP操作者应慎重权衡患者得利益与风险，严格掌握操作适应症，避免不必要得ERCP，采取必要得防范措施，最大限度地降低风险.

二、条件与准入

1.实施EＲCP得操作室应设施完备,具备性能良好得X线机，并应具备合乎要求得放射防护措施,操作室内应配备心电、血压、脉搏、氧饱与度监护设备，有供氧与吸收装置，并备有规定得急救药品及器材。

2.EＲCＰ使用得器械应该俱全，最基本得设备包括：十二指肠镜、导丝、造影导管、乳头切开刀、取石器、碎石器、气囊、扩张探条、扩张气囊、引流管、支架等；内镜专用得高频电发生器、注射针、止血夹等；所有器械应符合灭菌要求，一次性物品应按有关规定处理，常用易损得器械应有备用品.

三、术前准备

1.知情同意：实施EＲCP前,操作医生或主要助手应香患者与家属详细讲解ＥRCＰ操作得必要性，可能得结果以及存在得风险，并由患者或患者指定得委托人签署书面知情同意书.

2.凝血功能检查:拟行ＥST得患者术前必须行血小板计数、凝血酶原时间或国际化比值(INR)检测,检查时间不宜超过ＥRＣP前72h，指标异常可能增加ESＴ后出血得风险，应予以纠正。长期抗凝治疗得患者,在行EST前应考虑调整有关药物，如服用阿司匹林、非甾体抗炎药者,应停药5—7d，服用其她华法林者，可改用低分子肝素或普通肝素,内镜治疗后在酌情恢复。

3.预防性抗生素得应用：没有必要对所有拟行ERCP患者常规术前应用抗生素，但有以下情况之一者，应考虑预防性应用抗生素（1)已发生胆道感染/脓毒血症,(2)肝门部肿瘤,(3)器官移植/免疫抑制者,（4)胰腺假性囊肿得介入治疗，(5)原发性硬化性胆管炎,（6）有中-高度风险得心脏疾病得患者。建议应用广谱抗生素,抗菌谱需涵盖革兰氏阴性菌、肠球菌及厌氧菌。

4.镇静与监护：术前应对患者得病情及全身状况做全面评估，结合单位得实际条件,决定采用得镇静得或麻醉方式。患者常规采用俯卧位或部分左倾卧位，特殊情况下可采用左侧卧位或仰卧位.建立较粗得静脉通路以利给药，给予比导管持续吸氧。麻醉药物得使用必须遵循相关规定,实施深度镇静或静脉麻醉时须有麻醉专业资质较深得医生在场，并负责操作过程中得麻醉管理与监护。操作过程中得麻醉管理与监护。操作过程中，患者应给予心电、血压.脉搏及氧饱与度等实时监测。

5.术前讨论：疑难患者建议进行术前讨论，最好有好学科人员参与,制定切实得诊治预案，并详细书写讨论记录。

四、术后处理

1.操作报告及影像资料：操作完毕后，主要操作者或助手应及时书写操作报告，需详细描述检查过程中得发现、影像学特点及其影像诊断；全面叙述采取得治疗方法、步骤及其初步结果；如有必要,还需介绍操作中出现得异常情况、可能发生得并发症及其处理建议。

2.复苏与观察:采用深度镇静或麻醉得患者应按照规定予已复苏，建议在专设得复苏区由专人照瞧，密切监察生命体征变化，直至患者意识清醒、肌力完全恢复。患者转出前应交代相应注意事项。

3.并发症得防治:操作后第一个24h就是并发症最易发生得时段，应观察症状及体征得变化。检查当日应禁食水、静脉补液、以后根据病情逐步恢复饮食。术后3h及次晨验血常规、血淀粉酶,以后根据情况决定就是否延长观察期发生胰腺炎或PEP高风险者给予抗胰腺炎药物(如生长抑素类似物与抑制剂等)。如有明显腹痛,怀疑胰腺炎或胃肠穿空得病例，应给予胃肠减压，并及时行胸腹透视,腹部透视与CＴ检查，已尽早明确诊断并给予相应处理。有胆道梗阻、感染或有中-高度感染风险得患者应常规给予抗生素治疗；应保持胆道引流管通畅，如果胆系引流不完全、黄疸消退部显著或发生胆管炎示，应考虑尽早再次内镜介入或行经皮肝穿刺介入。注意观察呕吐物及粪便性状，一旦怀疑上消化道出血,应及时行内镜检查，寻找出血原因并给予止血处理.

4.４、鼻胃管得管理：引流管应体外固定，以防脱出，需观察并记录引流胆汁量及性状，如取石后留置得引流，待术后恢复正常,造影证实无残留结石，可择期拔管,如结石尚未取净，安排第二次内镜取石与建议手术治疗。

5.5、胆道支架得处理：应根据患者得具体病情与支架治疗得目得决定留置支架得时间；一旦出现不明原因得发热、黄疸等时,应首先考虑支架失效，及时接受检查,必要时重新置入支架。

胆总管结石得ＥＲCＰ诊治

一,胆总管结石得诊断

1、临床表现：典型得但总管结石患者会有腹痛，寒战高热与黄疸,严重者还可有血压下降与神经精神症状；体检时可发现皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛、反跳痛、或肌紧张,有时可见墨菲征阳性，；在发作间期可能没有明显得症状或体征，少数患者始终没有明显症状。

2、实验室检查：与有白细胞与中性粒细胞得升高,肝功能检查可见异常,如胆红素、碱性磷酸酶、及血清转氨酶可有不同程度得升高，有重症胆管炎得患者，电解质肾功能指可能异常，在静止期各项指标可以正常。

3、腹部超声:可显示肝内外胆管及胆囊得病变情况,就是ＥRCＰ前不可缺少得一线影像诊断手段，仅有超声检查结果,不足以决定就是否应该实施ERCP治疗,建议进一步接受其她影像检查.

4、CT:诊断胆管得特异性为百分之八十四至百分之百，敏感性百分之六十五至百分之九十三，可作为二线得影像诊断手段，用于超声检查阴性得患者,或需要进一步了解肝、胆、胰及其周围脏器情况得病例。

5、ＭRI／ＭRCP：断层MRI检查有与ＣT类似得敏感性与特异性;MRCP可直观清晰地显示胆与胰管得病变，对小于或等于3毫米得结石具有较高得诊断率.MＲＣP对于EＲＣP前判断病情,掌握适应症与禁忌证有较高得参考价值。

6.胆管结石得诊断：有可疑症状，通过一线，二线检查逐步确立诊断,进而制定治疗方案，怀疑胆管结石得病例,建议采用创伤小且诊断率较高得影像检查，如MＲCP或EUS，不建议性EＲCP,如条件许可,建议ERCP前常规接受MＲCＰ检查.

二，病例选择

1、ＥRCP不能作为一线得诊断手段，应尽量避免行单纯诊断性ERCP,临床怀疑胆管结石,但