长春市医疗保险参保就医指南

长春市基本医疗保险参保就医指南

参加基本医疗保险

申请参保参保单位须持《组织机构代码证》、《营业执照》原件及复印件到医保中心登记审核部办理参保登记手续。申购报盘软件、单位登记表、职工登记表、缴费基数核查认定表、照片版位图，按规定录入和填写后报送登记审核部。

核定缴费基数单位在录入和填写报盘、报表期间，单位财务人员应当提供本单位上年度工资基金手册总帐、应付工资明细帐、上年度12月份工资表、退休人员退休审批表原件及复印件、上年退休人员工资表、劳动工资统计年报原件、经财政或审计部门审核的会计报表原件和已填报的缴费基数核查认定表到医保中心登记审核部核定缴费基数。企业聘用人员需持劳动部门的用工合同原件及复印件。

参保缴费参保单位按上年度本单位职工月平均工资总额的7%缴费；在职职工按本人上年度月平均工资收入的2%缴费；退休职工不缴费。灵活就业人员按上年度市职工月平均工资的4.9%缴费。大额救助按每人每年100元标准缴纳。公务员补贴按在职职工工资总额和退休费总额两项之和的3.5%缴纳。保健对象、高职和二等乙实行定额缴费。工伤保险单位按企业类别标准缴费。生育保险单位按企业工资总额的1%缴费。

参保变更参保单位的名称、地址、法人代表、组织机构代码、隶属关系、单位类型、主管部门、开户银行、银行帐号等社会保险登记事

项发生变更的，参保人员增减及变动的，每月初前5个工作日到医保中心二楼大厅登记审核部窗口办理单位和个人变更手续。

个人帐户（IC卡）个人帐户是指用个人缴纳的全部基本医疗保险费和从单位缴纳的基本医疗保险费中，以个人缴费工资为基数，按45周岁以下每月划入3%、45周岁以上每月划入4%、退休人员每月划入4.5%建立起的主要用于门诊、购药、住院医疗个人负担部分费用及特殊情况下报销的个人医疗保险资金（灵活就业人员不设个人帐户）。IC卡出现故障或丢失时，应及时与5641895电话联系，补办或挂失。

参保职工就医购药

门诊就医参保职工在定点医院门诊，发生的医药费用由个人帐户支付，个人帐户用完后本人用现金支付。

处方用药剂量急性病3日量，一般慢性病、特殊疾病7日量，退休职工及行动不便者15日量，需要长期服药的慢性病(如结核病、慢性肝炎、糖尿病)可延长至30日量。

处方用药品种每方西药不超过5种、中成药不超过2种、中草药不超过6日量4付（成药和草药不得合开一个方）。

门诊大病(6种疾病) 恶性肿瘤的放、化疗，用药为一个疗程的量。尿毒症的血液透析及腹膜透析，费用实行定额，血透每周两次，一次可开四周的量；腹透每天4次，一次可开两周量。结核病的抗结核药物治疗，用药为一个月的量。爱滋病的药物治疗，用药为二周的量。精神病分裂症的药物治疗，用药为一个月的量。肾移植术后的抗排异药

物治疗，用药为四个周的量。

门诊大病登记门诊大病患者需首先携带三级以上医院确诊的门诊病志、疾病诊断书及其它证实符合六种病症的相关医疗资料、社会保障卡到医保中心医药监督部办理门诊大病审批登记手续，而后在指定的定点医疗机构进行门诊治疗。费用支付按其就诊定点医疗机构住院的有关规定，以一个年度门诊医疗费计算起付标准，由统筹基金支付。购药参保职工在定点药店购药时，购处方药需持定点医院医生开具的处方，购非处方药由定点药店药师对提药单进行审核后购药。

住院治疗

办理住院手续出示长春市社会保障卡和公民身份证，以便医院识别身份和定期结算。如因急诊而没有携带长春市社会保障卡，3日内将长春市社会保障卡和公民身份证交给院方查验，否则住院所发生的全部费用将由个人承担。

费用知情权住院期间，医院向患者提供住院费用一日清单，并由患者签字确认，出院时医院向患者提供住院费用明细单，由患者签字确认后才能成为出院结算的凭证。

医疗费核报住院医疗费用核销的范围，仅限于基本医疗保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施支付标准以内的甲、乙类部分医疗费用，超基本医疗保险目录以外的丙类医疗费用不予支付。核报的费用将通过医保网络直接由所住的定点医院核报。

基本医疗保险最高支付额度基本医疗保险统筹基金支付的额度为39008元。公务员补助为4万元（仅限于缴纳了公务员补助费用的参

保职工）。大额救助为15万元。

起付线起付线是指参保患者住院医疗费用进入统筹基金支付的界线。省级综合医疗机构为13%（1268元）；市级医疗机构（含省、市专科医院）为10%（975元）；区级综合医院及社区卫生服务站（含厂矿、院校医院）为7%（683元）。年度内多次住院的起付标准，在第一次住院支付标准的基础上逐次递减25%。起付线以下的费用由患者自理。乙类药品、检查治疗项目（进口人工器官和体内置放材料个人承担50%）费用由患者承担20%（退休人员承担10%）。

自付比例起付线以上，最高支付限额以下，由基本医疗统筹基金支付的费用，患者要承担一定比例，省级医院为15%、市级医院为12%、区级医院为9%，退休人员在此基础上减少2%。

大额补助参保人员一个年度内，住院医疗费（含门诊大病治疗费用）中现金支付累计超过5000元以上部分（不含丙类费用），5001元至10000元，补助25%；10001元以上部分补助30%，均由大额医疗费用救助基金支出。

医疗费用核销计算公式

核报部分＝（费用总额－自费金额－自理费用－起付线）×（1-个人承担比例）

自负比例=（费用总额-自费金额-自理费用-起付线）×个人承担比例。大额费用（超39008元以上）核销计算公式：

1至3万元=（费用总额－自费金额－自理费用）×75%。

30001至15万元=（费用总额－自费金额－自理费用）×85%。

公务员补助=（自理费用+起付线+自负比例）×60%。

转诊转院如果患者的疾病经多次会诊仍无法确诊或不能诊治时，患者可通过医院办理转诊转院手续。需转往本地定点医院或专科医院，由所在定点医院医保管理部门填写《转外审批单》。需转异地治疗的，经省级以上定点医院专家会诊并由其医保科（办）同意，填写《转外审批单》报市医保中心医药监督部审批。未经审批所发生的费用不予核报。患者转外（京、沪）治疗的起付线为1950元，自付比例为30%。零散报销（以下费用在医药监督部二楼大厅窗口核报）

（1）经审批转往异地确诊或住院治疗，返长后经指定的定点医疗机构专家复查签字的医疗费用；

（2）出差、探亲因急诊住院发生的异地医疗费用（急诊住院需3日内打电话与医药监督部联系并进行登记）；

（3）驻外地工作一年以上的职工（不含成建制外设机构），办理了异地就医手续所发生的医疗费用；

（4）办理了异地居住就医手续的退休人员，在异地发生的医疗费用；（5）市内非定点医院发生的并在2日内办理了急诊上网登记的急诊（休克、脑出血、心梗）住院医疗费用；

（6）因停电、网络故障发生在定点医疗机构、定点零售药店的医疗现金费用；

（7）IC卡被封锁或丢卡、补卡期间所发生的符合急重症治疗的现金住院费用。

每周五办理零散报销业务，核报时参保职工需提供相关资料：门诊报