重症感染抗菌素治疗的临床思维

由于来自SIRS的误解
30% - 60%
antibiotics prescribed in ICUs are unnecessary, inappropriate, or suboptimal
Clin Infect Dis 2014, 58:1072–1083. Crit Care 2001, 5:189–195
P <0.001 <0.001
PCT作为预测严重脓毒症指标具有较高的灵敏度和特异度。
我们的研究-PCT联合CRP对严重脓毒症的预测价值
表6 PCT、CRP诊断严重脓毒症时阈值选择
变量 阈值(cut-off) 3.535
PCT（ng/ml） 3.845 4.035 96.250
CRP（mg/l） 108.500 109.585
灵敏度 0.725 0.725 0.70ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 0.647 0.627 0.549
特异度 0.902 0.920 0.920 0.679 0.723 0.723
表7 PCT和CRP串联诊断严重脓毒症的
灵敏度比较（例，%）
变量
严重脓毒症
脓毒症
PCT-CRP (+)
(PCT≧3.845ng/ml and 45 (88.24) 37 (33.04)
CRP≧108.500mg/l)
PCT-CRP (-) (PCT<3.845ng/ml or
CRP<108.500mg/l)
Total
6 (11.76) 75 (66.96) 51 (100.00) 112 (100.00)
PCT和CRP串联联合诊断严重脓毒症，其诊断灵敏度为88.24%，
高于单独使用PCT（72.50%）和CRP（62.70%）诊断严重脓毒症
• 正确的药物即对导 致感染的病原体敏 感的抗菌药物
1、Freifeld AG, et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56–e93. 2、Luna CM et al. Eur Respir J 2006; 27: 158–164.
received antibiotics more than 1 hour after severe sepsis/shock recognition
Crit Care Med 2015; 43:1907–1915
中性粒细胞 CD64 表达在重症感染患者中的意义
• 诊断细菌性感染敏感度为 86%，特异性度 88%
重症感染抗菌素治疗的 临床思维
主要内容
• 重症感染的识别 • 病原微生物的确定 • 初始抗菌素策略的确定 • 抗菌素治疗的优化 • 抗菌素的疗程
严重全身性感染与感染性休克
SIRS
Sepsis Severe Sepsis Septic Shock
非特异性损伤引 起的临床反应, 满足 2条标准:
T > 38C or < 36C HR > 90 bpm
我们的研究-PCT、WBC、CRP对严重脓毒症的预测价值
检验结果变量 PCT CRP WBC
面积 0.659 0.678 0.576
标准误 0.039 0.037 0.037
P ＜0.001 ＜0.001 0.053
检验结果变量 PCT CRP
面积 0.830 0.729
标准误 0.042 0.043
• 对有呼吸衰竭(呼衰)和脓毒性休克的严重感染患者，建议应用广谱 β-内酰胺类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类药物治疗铜绿假单胞菌 (2B)。
• 建议应用β-内酰胺类联合大环内酯类药物治疗肺炎链球菌感染的脓 毒性休克患者(2B)。
药敏数据是选择正确药物的关键因素
• 应基于临床证据以及当地微 生物流行病学资料和药敏数 据开始经验性抗生素治疗
RR > 20 bpm WCC > 12,000/mm3
or < 4,000/mm3 or > 10%杆状核
SIRS及可疑或 全身性感染 明确的感染 伴器官衰竭
顽固性低血压
SIRS = systemic inflammatory response syndrome
Chest 1992;101:1644.
The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis
received antibiotics more than 3 hours after emergency department triage
免疫学杂志,2015;31:795-798
经验性抗感染初始治疗
• 推荐初始经验性抗感染治疗应包括可以覆盖所有可能的致病微生物 (细菌和/或真菌或病毒)的一种或多种药物，并保证充分的组织渗透 浓度(1B)。
• 建议应用经验性联合用药治疗中性粒细胞减少的严重脓毒症(2B)和 难治性多重耐药菌如不动杆菌和假单胞菌感染患者(2B)。