成人股骨颈骨折的治疗进展

２ 李东娟 ， 贺蔡 ， ０ 潘 周润嫦 ， 高压 氧综 合治疗突发性耳聋 的最佳 方 等． 案与预后探讨 ． 中国临床康复 ，０ ２ ６ １９ ． ２０ ， ：８９ ２ 李璋 ， １ 郭昆华 ． 高压氧治疗中并中耳气压． 中华 现代 医学临床杂志 ，
２ ０ ２： ３． ０ ４， ５
１ 孙玉林 ， ９ 李风萍 ， 林峰． 高压氧治疗突发性 耳聋 的疗效 观察． 中华实
股骨颈骨折是 临床上常见骨折之一 ， 由于其解剖及 血供的
特殊性 ， 骨折不愈合与股骨头坏死 是其最主要 的并发症 。尽 管 及股 骨头坏死 的发生率 明显增 高 Ｊ 。近年来 计算 机导航技 术
的应用 ， 简化了手术操作 ， 缩短了手术时间 ， 极大提高 了手术的
准确性及稳定性 ， 减小 了手术创伤 ， 扩大了手术 的适用 范围 Ｊ 。 目前普遍认 为绝大多数股骨颈骨折均应手术 治疗 ， 保守 治疗 只 适用 于合并严重 内科疾病无法耐受麻醉及手术的特殊病例 ］ 。
压 因 不 同国 家 、 域 、 科 医生 经 验 而异 ， 内 外 对 这 一 观 点 尚 地 骨 国
未 达 成 共 识 。
对创 伤 、 术 耐 受 力 差 ， 术 治 疗 病 死 率 均 较 高 。Ｇｅｔ ｎ 手 手 ｊｒ ｅ ｓ 等 大量统计发 现 内 固定 和髋 关节 置 换 １年 病死 率 分别 为
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阿北 医药 ２ １ ０ ２年 ４月 第 ３ ４卷 第 ８期
Ｈ ｂｉ ｄｃｌ ｏｒａ。０ ２ Ｖ ｌ ４Ａ ｒ ｏ ８ ｅｅ Ｍｅｉ ｕｎｌ２ １ ， ｏ ３ ｐ ． ａＪ Ｎ
１ 汤中泉 ， 善． ７ 包永 高压氧治疗突发性 耳聋病例的选择及治疗 方案的 探讨． 全国高压氧学术委员会编． 高压氧医学 ，９ ５ ８ ． １８ ．０
医生能在 Ｉ、 Ⅱ型与 Ⅲ、 Ⅳ型之 间做 出良好 的判 断。 目前大 多 数 临床 医生倾 向于将股 骨颈骨折 分为 无移位 型骨折 和移位 型
合、 坏死率、 术后功能等方面有 多大程 度的影响 尚无定论 ， 多 但
数学者建议在患者病情平稳 能耐受麻 醉及手术 的情 况下 ， 应尽 早手术治疗 ” 。 ３ ２ 内固定 ． 股骨 颈骨折 的内固定成 功率高 达 ８ ％ 一９ ％ ， ５ ５ 手术并发症为 １ ％ ～１ ％ ， ０ ５ 大部分学者建议新鲜股骨颈骨折 的
・
综 述 与讲 座 ・
成 人 股 骨 颈 骨 折 的治 疗 进 展
涂 鹏发 潘进 社
【 关键词 】 股骨颈骨折 ； 骨折分型 ； 内固定； 骨折 髋关节置换 术； 计算机导航 【 中图分类号１ ３４１ 【 Ｒ６ ． ８ ２ 文献标识码】 Ａ 【 文章编号１ １ ２ ７８（０２ ０ — ２２ ０ ０ — ３６２１）８ １ — ３ ０ ３
疗的选择与相关 问题综述 如下 。
１ 骨折 分 型
３ １ 手术时机 ．
早期手术治疗 （ ６—１ ） 可尽早恢复股 骨头 ２ｈ ，
的血供 ， 促进骨折愈 合 ， 少并发 症 的发生。研究 表明股 骨颈 减 骨折患者 ６ｈ内得到恰 当的手术治疗 ， 病死 率可下降 ６ ％ 【１ ０ １。 ｏ 但一项前瞻性研究 发现术前 ５ｄ内的延 迟不会直接 引起病死率 和并发症发生率上升 ， 但应避免延迟超过 ５ ｄ 。Ｈａ ｕ ｅ ｙｈ ” ｉ ｋ ｗ ｃ ｄ 等＿ ｌ 也指 出 ２ ４ｈ内及 ２ ４ｈ后行 手术治疗并 发症发生 率分别 为 ２ ％和 ２ ％ ， ５ ０ 并无 明显差 别。关于 手术治 疗时 机对 骨折愈
无移位及嵌插型股骨颈骨折约占 ２ ％ ， 学者认 为可 以保 ０ 有
定方式。许多生物力 学及有 限元分 析研究 指 出 ３枚空心 螺钉
呈倒三角形、 分散 对称分 布 的方式综 合效 果最 理想 。但 人
守治疗 ， 虽然具有避免手术风险 、 治疗 费用较低等优点 ， 但极大 增加 了感染 、 血栓 、 褥疮 、 多脏 器 功能 衰竭 等相 关并 发症 的风 险， 骨折再移位率也高达 ２ ％ 一 ０ ０ ６ ％ Ｊ 。有文献报 道保守治疗 １ 月内与 １ 内病死率分别在 ２ ％和 ３ ％以上 ， 个 年 ０ ０ 骨折不愈合
２ ％ 和 ２ ％ ， 无 明 显 差 别 。 Ｂｏ ｅｄ 等 统 计 得 到 ２组 患 ７ ５ 并 ｌ ｌｔ ｍｆ
者 ２年病死 率分 别为 ２ ％ 和 ３ ％ 。Ｌ ｏａｄｓｎ等 随访 １ ３ ０ ｅｎｒｓｏ ０ 年后 两者 病死 率均高达 ７ ％。 ５ ３４ ２ 术后功能 ： ．． 一般认为髋关节 置换 术后可早期负重 ， 短期
年轻 患者 行 内 固定 治 疗 拉 。 ’
骨折 ］ 。有学者采用高选择血管造影技术进 行数字减影 ， 据 依
越过股骨颈骨折线 支持带动脉 的数 目进行分 型 ， 能直观 了解 股 骨头残存 的血供 ， 对治疗及 预后 的判 断有一定指导作用 。Ｃ Ｔ 不受体 位的影响 ， 能准确反映骨折线 的位置 、 行 ， 走 骨折段 的移
３ Hale Waihona Puke Baidu 术 治 疗
近年来 手术、 麻醉技术及 内 固定 器械 等有 了长 足 的进 步 ， 其 但 主要并发症仍 居高不下 ， 病死率也并未明显下降 ， 遂称之 为“ 尚
未解决的骨折” 。随着 社会人 口老龄化 的发展 ， 预计 到 ２５ ００年
全球髋 部骨折患者将 达到 ６ ０万 ｊ本文就成人股 骨颈骨折治 ３ ，
股骨颈骨折临床上常用的有 Ｇ ｒｅ ａｄｎ分型 、 Ｏ分型和 Ｐｕ Ａ ａ— ｗ ｌ 分型 ， 中 Ｇ ｒｅ 型的应用 最 为广 泛 Ｊ ｅｓ 其 ａ ｎ分 ｄ 。但 各种 方法
对 指 导 骨 折 的 治 疗 及 估 计 预 后 均 有 一 定 局 限 性 。Ｚｏ ｏｚｉ ｌ ｄｋ ｗ
等 认为仅少数人能很好 地辨别 Ｇ ｄ ｎ分型 ， ９ ％ 的骨科 ｒ ａｅ 但 ６
骨折或骨折线垂 直 的头颈 型 骨折 ， 其合 并 同侧 股骨 干骨 折 尤
可北医药 ２ １ ０ ２年 ４月 第 ３ ４卷 第 ８期
Ｈ ｂｉ ｄｃｌ ｏｒａ，０ ２ Ｖ ｌ ｐ ． ｅｅ Ｍｅｉａ Ｊｕ ｌ２ １ ， ｏ ｎ 尘 ｒ 用并无此 风险 ， 手术时间相对较短 ， 翻修也较容易。
１ Ｔ ｂ ｃｉ Ｔｕｉ Ａｓｋ ｅ ． ｏｓ ｎｏｅｏｓｏ ｅｏｅｏｓ ｄｎ ８ ａｕｈ ｓｊｓ， ａ ａ Ｋ， Ｙ，ｔ Ｄ ｅ ｄ ｇｎ ｕ Ｉ ｘｇｎｕ ｅ — １ ａ ｅ ａ
ｏ ｉ ｅ ｆｃ ｌ ａ ｅ ｔ ｅ ｆ ｎ ｔｏ ａ ｅ ｏ ｅ ｙ ｏ ｈ ｏ ｈ ｅ ｆ ｒ ｉ ｃ ｍｉ ． ｓｎ ａ ｉ ｔｔ ｈ ｕ ｃ ｉｎ ｌ ｒ ｃ ｖ ｒ ｆ ｔ ｅ ｃ ｃ ｌａ ａ ｔ ｓ ｈｅ ａ ｉ ｅ Ａｎ ｔ ｌＲｈ ｎ ｌＬ ｒｎ ｏ 。 ０ ２， １： ７ ３ １ ｎ ｏｏ ｉ ｏ ａ ｙ ｇ ｌ ２ ０ １ ３ ６－ ８ ． １
作者单位 ： ５ ０ １ 石 家庄市 ， ００５ 河北 医科大学 第三 医院刨 伤急救
中 心
通讯作者 ： 潘进社 ，５０ １ 河北医科大学第三医院创伤急救中心； ００ ５
Ｅｍａ ： ｒｐｎ ｙｈｏ ｃｍ． ｎ － ｉ Ｄｊ ａ＠ ａｏ．ｏ ｃ ｌ ｓ
持股骨颈 的长度 ， 大降低应 力性 断裂 的风险 ， 极 适用 于基底部
３４ １ 病 死 率 ： 骨 颈 骨 折 多 为 老 年 患 者 ， 合 并 内 科 疾 病 ， ． ． 股 常
点 ， 临床应 用中骨折不愈合 及股骨头坏 死率均有 所下 降。选 在 择 具有加压作用 又能维持股骨颈长度 的 内固定 ， 将有 助于改善 内固定的疗效 ， 这可能是今后内固定的发展方 向。 ３ ２ ２ 关节囊切 开减压 的作用 ： 骨颈 骨折 后关 节周 围软组 ．． 股 织 肿胀 ， 关节囊 内出血及凝血块增加了关节囊 内的压力 ， 填 即“ 塞 效应” ａｐ ｒ 。Ｈ ｒｅ 等 用传感 器量 化关 节囊 内压力 与股 骨 头 血供的关系 ， 实两 者 之 间呈 负相 关 ， 证 建议 切 开关 节 囊减 压 。 Ｗｏ ｇ ｎ 等 报 道内固定的同时切开关 节囊减 压 ， 可极大 降低术 后 股骨头坏死率 。然 而是否 在 内固定 的同 时行关 节囊切 开减
３４ 内 固 定 与髋 关 节 置 换 对 比 ．
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时。Ｖ ｓａ等 对髓 内钉 治 疗 患者 随访 ２年 以上 ， 合率 达 ｉ ｎ 愈
８ ％ ， 出现 明 显并 发症 。Ｐ ｒｅ 等 最 新 设 计 的 Ｔ ｒ ｎ股 骨 ３ 未 ａｋｒ ａｇ ｏ 颈 螺 钉 （ ａｇｎＦ 结 合 了 动 力 髋 螺 钉 和 空 心 加 压 螺 钉 的 优 Ｔ ｒｏ Ｎ）
位及成 角等。李智勇等 提 出了股骨颈 的 Ｃ Ｔ分 型 ， Ｇ ｒｅ 对 ａｄｎ
描述的不全骨折 提 出质疑 。也有 学者 建议 应用 Ｃ Ｔ改 进后 的 Ｇ ｒｅ 分 型和按解剖部位分型相结合的办法指导治疗 。 ａ ｎ ｄ
２ 保 守 治 疗
３ ２ １ 内固定的选择 ： ． ． 目前 。 股骨颈骨折 内固定方式 的选 择并 无统一标准。 自 １８ ９ ５年首次报道多枚平行 空心螺钉 固定 股骨 颈骨折 ， 这一技术得到不 断发展 ， 已成为应 用最为 广泛 的内 固
内术 后 功 能优 于 内 固定 。Ｔｄｒ ａｋ等… 发 现术 后 ４个 月、 ｉｅｍ ｒ １
年、 ２年髋关 节置换的疼痛率 、 动度 、 活 生活质量 均明显优 于 内 固定 ， 建议老年患者行关 节置换 。Ｇｅｔ ｎ等 也认为髋 关节 ｊｒ ｅ ｓ 置换较 内固定 疼痛率 低 、 手术满 意度 高 、 功能恢 复较好 。但许
多研 究 也 证 实 内 固 定 术 后 功 能 恢 复 也 能 达 到 满 意 的 效 果 。 Ｍ ｕｏｏｌｓ ｏｚｐｕｏ 等 术 后 ４年 对 全 髋 置 换 、半 髋 置 换 、内 固 定 三
３ ３ 髋 关 节 置 换 目前 人 工 髋 关 节 置 换 采 用 何 种 方 式 尚存 在 ． 争议 ， 比较 一 致 的看 法 是 根 据 患 者 的 生 理 条 件 、 折 类 型 、 术 骨 对
们逐渐研究发现加压固定术后常发生股骨 颈短缩 ， 响髋关节 影 外展功能而导致运动能力受 限 ，］ ｔｔ 。 ６Ｔ 钢板系统 中的 Ａ Ｏ动力髋 螺钉 （ Ｈ ） Ｄ Ｓ 具有持续 加压 作用 ，
对骨折较 粉 碎 或 骨 质 疏 松 的 患 者 可提 供 更 为 可 靠 的 固定 。 Ｋ ａｔ ｎ等 回顾研 究 １２例 不稳定 型骨 折 患者 ， 现 Ｄ Ｓ ｒｓ ｍａ １ 发 Ｈ 内固定可取得较好 效果 。股骨近端髓 内钉 的使用较 少 ， 但可维
者进行 Ｈ ｒｓ ａｒ 评分 ， ｉ 发现并无 明显差别 。Ｌ ｏａｄｓｎ等 ｅｎｒｓｏ 叫随访 １ ０年发 现 ２组在术后关节疼痛及 功能恢 复上相似 。 ３４ ３ 再 手术 率 ： ｊｒ ｅ ．． Ｇｅｔ ｎ等 大量统 计发现 １年 后 内固定 ｓ 再手 术率 为 ２ ． ％ ， ２ ６ 而髋关 节 置换再 手术 率 为 ２ ９ 。Ｔｄ ｒ ．％ ｉｅ－ ｍａ ｒ ｋ等 得 出 ２年后二者再手术率分别为 ３ ％和 ４ ， ６ ％ 认为 内 固定 的并 发症 主 要 发生 在 术后 ２年左 右 ， 再 手术 率 较 高。 遂
用 医学 ，０ ４ ６ ９ －８ ２０ ， ：７９ ．
２ 黄怀 ， ２ 鲍锦华 ， 徐洁明， 高压氧治疗 中耳气压伤 ８ 等． ４例分 析． 中华 理疗杂志 ，０ １２ ：３ －３ ． ２ ０ ，４２ ７２ ８
（ 收稿 日期 ：０ ｌ Ｏ ２ １ — ９一ｌ ） ７
ｄ ｉ１ ．９９ ｊｉ ｎ １０ ｏ：０ ３６ ／． ｓ ．０２－７ ８ ．０ ２ ０ ． ７ ｓ ３ ６ ２ １ ．８０ ０