妊娠合并急腹症

• 麻醉 采用全麻或连续硬膜外麻醉。
手术方式的选择
• 有下列情况时应放弃胆囊切除,而行胆囊造瘘,待产 后再进行胆囊切除术。
• ①病情危重,合并感染性休克; • ②胆囊局部炎症水肿严重者; • ③与周围脏器严重粘连,极易出血。
如遇下列情况,应行胆总管探查,“T”形管引流术
• ①梗阻性黄疸; • ②胆总管内有结石; • ③胆总管增粗,壁增厚; • ④胆总管扩张,直径> 1cm; • ⑤合并急性胰腺炎; • ⑥胆道穿刺胆汁呈混浊、脓性、血性、絮状沉淀; • ⑦急性胆管炎; • ⑧胆囊内有多发小结石。
2.临床表现：与非妊娠期相似。
• 上腹部疼痛：突发右上腹或剑突下剧烈绞痛,可放射到右 肩、后背，甚至可达左上腹或下腹部。
• 多伴有恶心、呕吐。
• 查体：右上腹部有压痛或肌紧张，Murphy’s 征阳性(肝区 随深呼吸有严重疼痛) ，有时可触及痛性肿块。
3.体征及辅助检查
• 体温：一般在37.5 ℃左右，如发展为急性化脓性胆囊炎后, 可有寒战、高热。
腹腔镜阑尾切除相对禁忌证: • ①妊娠晚期阑尾炎。因子宫过大,显露困难,不耐
受大量气腹,有脓液引流不畅等故不宜行腹腔镜阑 尾切除。
• ②有流产危险者,特别是有习惯性流产史、死胎或
胎盘早剥史者,均不宜行腹腔镜阑尾切除。
二、妊娠合并胆囊炎
1.概述
• 由于妊娠期胆囊形态与功能的变化,胆囊组织细胞核及胞 浆都具有雌激素、孕激素的受体,减轻胆囊对缩胆囊素的 反应,胆囊排空率降低,残余量增加,空腹胆囊的容量增加,胆 汁淤积,加上血清胆固醇升高,易导致胆囊炎、胆管阻塞、 胆结石形成。
④低位肠梗阻如乙状结肠扭转常有便秘。
近期有排便、排气不能除外肠梗阻。
1.临床表现-3
⑤ 听诊肠鸣音减弱或消失，或呈高调金属声。
⑥ 严重病例可出现中毒性休克征象。Βιβλιοθήκη Baidu
体温升高或不升、脉率增快( >120～140/ min) 呼吸深而急促、唇发绀 血压下降、四肢厥冷及无尿等。
2 辅助检查
• ①X 线检查 腹部平片或肠造影检查可见梗阻以
6.治疗原则
• 强调早期诊断并及时手术治疗的基本原则。
• 不论妊娠期限和病变程度如何,一旦确诊,均应立即 手术。即使对妊娠期高度可疑为急性阑尾炎亦应
积极剖腹探查,宁可误切,而不可延误治疗,以免病 情恶化。
6.1妊娠早期急性阑尾炎的处理
• 治疗原则与非妊娠病人基本一致。
• 目前认为妊娠早期阑尾炎切除手术引起流产可能 性并不大，而保守治疗将冒穿孔和复发的风险。 早期手术乃明智之选择，同时行保胎治疗。
感染性休克。 • 6 HELLP 也可表现有右上腹痛和不正常的肝功,常伴
有血小板减少症。 • 7 先兆早产或流产 妊娠中、晚期出现腹痛，妇产科医
生常易于将其腹痛误诊为先兆早产、流产或胎盘早剥等, 对外科急腹症缺乏充分的认识。
6.处理
• 妊娠期急性胆囊炎、胆囊结石的处理与急性阑尾 炎不同。
• 一般采用非手术治疗,尤其是妊娠早期和晚期。
4 非手术治疗
多用于麻痹性肠梗阻及少数单纯性肠梗阻。 诊断未明确前禁用泻药及止痛剂。 可应用胃肠减压以减轻腹胀：
• 有效胃肠减压有助于恢复肠腔通畅,同时纠正水及电解质 紊乱,必要时输血或血浆,应用抗生素预防感染。
5 手术治疗
• ①手术指证 已确诊或疑有肠绞窄;单纯性肠梗阻,经非手 术治疗及严密观察48～72 小时未见好转。
• 凡能除外急性肾盂肾炎或右侧大叶肺炎,而怀疑为 急性阑尾炎者应及时剖腹探查。
6.4临产期急性阑尾炎的处理
• 临产期急性单纯性阑尾炎，可采用非手术治疗，待分娩后 视病情而定。
• 如症状未缓解或有复发可能者可择期切除阑尾。 • 如为化脓、坏疽型阑尾炎,应及时行阑尾切除,以便术后自
然分娩,亦可先行腹膜外剖宫产术,随之在右侧腹膜开一小 口一并切除阑尾。 • 对明确诊断为阑尾穿孔和腹膜炎者则更是剖宫产和阑尾切 除术并行腹腔冲洗、引流的适应证。
• Alder 试验：将手指放在阑尾区最明显的压痛点上,嘱病人 取左侧卧位,使子宫倾向左侧,如压痛减轻或消失,说明疼痛 来自子宫;如压痛较仰卧位时更明显,提示疼痛来自子宫以 外病变,即阑尾本身的病变可能性大。
4.辅助检查
• 血象 白细胞计数增多无助于妊娠期阑尾炎的诊断,但分 类计数中性粒细胞超过80％ ,有临床意义。
6.2妊娠中期阑尾炎的处理
• 妊娠4～6 个月是手术的最好时机，无论对急性阑尾炎或 慢性阑尾炎急性发作，都应持积极态度,早期及时地手术。
• 已形成脓肿、伴高热和中毒症状者亦应及时手术引流。
• 脓肿已局限、B 超提示无脓腔、体温已正常者,可试行非手 术治疗并严密观察。
6.3妊娠晚期阑尾炎的处理
• 对妊娠晚期，尤以孕32 周以后的急性阑尾炎，因 其临床症状极不典型，即使已经穿孔继发腹膜炎， 腹部体征也可能很轻，极易误诊误治。
多科协作
四、妊娠合并肠梗阻
1.临床表现-1
① 突发性腹痛,阵发性加重
• 小肠梗阻时腹痛间隔时间为4～5 分钟,大肠梗阻时腹痛间 隔时间为10～15 分钟。小肠梗阻时腹痛比大肠梗阻者更 严重。当阵发性疼痛转为持续性剧痛时,应警惕肠绞窄。
② 高位小肠梗阻早期即可出现剧烈呕吐。
1.临床表现-2
③大肠梗阻早期即可出现显著肠扩张，而小肠梗阻 肠扩张出现较晚，甚至缺乏肠扩张。
侧下腹部。 • 右下腹转移痛的部位虽受妊娠期的影响而有所变
化。但这一转移性腹痛的规律性,仍是妊娠期急性 阑尾炎的固有症状和诊断的重要线索。
3.妊娠期阑尾炎的压痛点
• Bryan 试验：嘱病人采取右侧卧位,妊娠子宫移到右侧而引 起疼痛,提示疼痛并非子宫的疾病所致,可作为区别妊娠期 阑尾炎与子宫疾病的可靠体征。
• 2 急性胆管炎 可表现为夏科氏三联征,即:腹部绞痛、寒 战发热、黄疸。急性重症胆管炎可出现低血压和神志改变。
• 3 妊娠期肝内胆汁淤积症 其它原因引起的胆汁淤积性黄 疸，如病毒性肝炎、酒精性肝炎、肾盂肾炎、败血症,感 染如艾滋病等。
• 4 胆管其它病损 如胆总管囊肿,胆管囊肿破裂。 • 5 胆囊积脓,周围脓肿,胆囊坏疽、穿孔,弥漫性腹膜炎和
• 影像学检查 急性阑尾炎时由于阑尾壁水肿、充血、渗出, 使阑尾呈低回声管状结构、僵硬而压之不变形,横切面呈 同心圆似的靶样图像,直径≥7mm 是阑尾炎的超声诊断标 准。
5.鉴别诊断
• 与急性胆囊炎、胰腺炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转以及 急性肾盂肾炎等相鉴别。
• 急性肾盂肾炎：起病急骤，疼痛始于腰胁部，沿输尿管向 膀胱区放散，有寒战、高热,伴尿频、尿急，腹部压痛及 肾区叩痛阳性，尿检有大量脓细胞及白细胞管型。
异常，饮酒，病毒感染 • 特发性
2.诊断
❖ 临床上已除外产科合并症 ❖ 不明原因的恶心、呕吐、上腹痛、发热，
伴AMY，WBC ❖ 要高度怀疑，及时诊断治疗，减少误诊及
并发症的发生
3 治疗
• 适时分娩，积极支持治疗为基石 • 内科治疗
禁食、胃肠减压、补液、抗炎、抑酸、抑酶、止痛
• 外科治疗 引流、手术
6.1 非手术治疗
• ①控制饮食,发作期禁食; • ②支持疗法,补充营养,维持水与电解质平衡; • ③胃肠减压; • ④镇静,解痉,镇痛; • ⑤抗感染,应用高效广谱抗生素。
6.2 手术治疗
• ①非手术治疗无效,病情加重; • ②上腹部出现肿块或胆囊积脓; • ③有明显腹膜炎体征,或疑有坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔或
• 注意 – 操作手法、保护腹部 – 测定放射时间、剂量
5 产科处理-1
• 评估孕妇 ❖一般情况、其他合并症及并发症、宫缩、宫颈 条件、SAP病情
• 评估胎儿 ❖孕周、体重、成熟度、胎心监护
• 治疗背景 ❖患者经济状况、对妊娠的态度、ICU、NICU
5 产科处理-2
• 剖宫产 ❖切口的选择：横/竖 ❖麻醉方式：局麻+全麻/CEA ❖压迫宫底应轻柔 ❖同时外科处理：引流？ ❖新生儿抢救：产科、儿科医生
• 布洛芬，消炎痛 – 引起羊水过少及胎儿动脉导管过早关闭，肺动脉高压，孕34周后 不宜使用 – 消炎痛可能引起胎儿脑室内出血，肺支气管发育不良，坏死性小 肠、结肠炎
• 麻醉性止痛药物：度冷丁，吗啡
– 与先天性畸形无关 – 产程中用药可抑制新生儿呼吸
4.3 妊娠期ERCP
• 安全有效 – Kahaleh，2004年17例，孕周18.6周（533），透视 时间14s（148）暴露放射剂量40mrad（1180）， 随访新生儿健康 – Gupta，2005年18例，早、中、晚孕各4、6、8例， 透视时间8s，随访新生儿健康
上肠段积液和积气平面。孕期是否选择X线检查 要权衡利弊。
• ②部分患者出现白细胞升高及核左移。 • ③病情严重者出现水及电解质紊乱。
3 诊断
• 必须对病史、病程经过及各项检查综合分析,才能做出正 确诊断。
• 需要鉴别的疾病有：隐性胎盘早剥、子宫破裂、急性胰腺 炎、肾盂肾炎、胃肠炎、阑尾炎或胆总管炎等急腹症;妇 科急症如附件肿物扭转或破裂、子宫肌瘤变性、妊娠剧吐 或临产。
5 产科处理-3
• 出现以下情况应以最快、对母体影响最小的方式终止妊娠 ❖明显的流产或早产征象 ❖胎儿宫内窘迫 ❖严重感染 ❖多系统器官衰竭 ❖到临产期
5 产科处理-4
• 妊娠与分娩 ❖终止妊娠时机 ❖宫颈评分能否经阴道分娩
• 哺乳 ❖估计产妇病情 ❖新生儿情况 ❖必要时退奶
内科-外科-介入科-ICU 急诊科-妇产科-NICU
• ①无论保守治疗或手术治疗,都要注意保胎,预防流、 早产;
• ②妊娠超过28 周以后反复发作者,可注意促胎儿成熟; • ③如无产科指征,原则上不考虑同时行剖宫产术。
三、妊娠合并急性胰腺炎
1.病因
• 胆囊疾病 • 先天/获得性高脂血症 • 胰腺微循环障碍 • 内分泌因素 • 胰腺假囊合并急性感染 • 妊娠期高血压、子痫或HELLP，急性脂肪肝、肝肾功能
胆囊周围积液; • ④出现梗阻性黄疸,并有胆总管结石、急性胆管炎或急性
胰腺炎者; • ⑤病情重,难以与急性阑尾炎区别者; • ⑥妊娠期胆绞痛反复发作(超过3 次) 的胆结石。
• 手术时机 应尽量避免在妊娠早期手术,以免发生 流产。宜选择在妊娠中期或分娩后进行。
• 手术方式 力求简单,减少对腹腔的干扰,减少对母 儿的侵害。
6.5腹腔镜在妊娠期阑尾炎的应用
孕妇腹腔镜阑尾切除的适应证: • ①妊娠早、中期病人。 • ②急性单纯性阑尾炎。 • ③化脓性阑尾炎尚无穿孔或无腹膜炎者。 • ④复发性阑尾炎既往无穿孔或脓肿史者。 • ⑤当阑尾炎的诊断尚有怀疑,不能除外急性输卵管炎、卵
巢囊肿蒂扭转或宫外孕者,腹腔镜既可确诊又可治疗。
• 产科治疗 监测胎儿安危并选择终止妊娠的时机
4.1 生长抑素
• 动物试验无致畸作用 • 可以通过胎盘 • 病例报道，孕期服用妊娠结局良好
❖2例肢端肥大症，垂体性闭经＋肢端肥大症，垂体分 泌TSH大腺瘤导致甲亢
• 不足以评估对胚胎和胎儿的影响 • 哺乳，尚缺乏相关证据
4.2 止痛药
• 乙酰水杨酸，扑热息痛，阿司匹林 – 羊水过少，新生儿血小板聚合异常，出血
• 胆囊切除术 开腹或腹腔镜下进行。孕中期及产 后宜用腹腔镜,手术简单安全。孕晚期腹腔镜操作 困难,以开腹手术为宜。如果胆总管炎发生,胆囊切 除不可拖延。
• 妊娠期无症状胆囊结石,不必特殊处理。
7.产科处理
• 病情允许时,兼顾母儿双方,尽量避免对胎儿损害,保护 胎儿。但如果病情危重,则应以挽救母亲生命为前提。
妊娠合并急腹症
一、急性阑尾炎
1.妊娠期急性阑尾炎的解剖改变
• 在妊娠过程中,随着子宫的增大,盲肠和阑尾的解剖 部位不断上移。
• 早期妊娠：髂嵴下二横指处; • 中期妊娠：髂嵴水平; • 晚期妊娠：髂嵴上二横指; • 足月：阑尾可高达右肾上极或胆囊区。
2.妊娠期急性阑尾炎的固有症状
• 恶心、呕吐； • 腹痛：先从心窝部开始，延及脐周,最终转移至右
• B 超：能清楚观察胆囊体积增大，壁增厚，胆囊及胆管的 结石数量及大小，肝内外胆管有无扩张及胰腺周围积液等。
4. 实验室检查
• 白细胞计数增加，幼稚细胞增多。
• 肝功AST、AL T 升高，碱性磷酸酶升高，胆红素、 总胆固醇升高。
5.合并症及鉴别诊断
• 1 急性胰腺炎 常伴发。因胰腺的位置较深,体征常不典 型。血清淀粉酶升高。B 超见胰腺水肿。若出现坏死性胰 腺炎时,病情严重,可危及母儿生命。