晕厥的危险分层——欧美晕厥诊断与处理指南解读

3.3 既往史提示的晕厥高风险和低风险因素
既往史的低风险因素包括：（1）具有与近期发作事件特点相同的、 反复发作的低风险晕厥病史（一年以上）；（2）没有结构性心脏病史。 而主要高风险因素为严重的结构性心脏病或冠状动脉疾病（心功能衰竭 、低射血分数或陈旧性心梗）。
Βιβλιοθήκη Baidu
3.4 体格检查提示的晕厥高风险和低风险因素
晕厥是多种原因引起的一种症状，其诱因既可能是良性的，也可能是 威胁生命的。在初始评估中，对晕厥的危险分层对指导治疗、降低长期 患病率和死亡率都非常重要。如果不考虑与晕厥相关的潜在疾病，那么 ，将危险分层策略用于预测短期及长期临床结局就有局限性。比如，血 管迷走性晕厥、射血分数正常的心脏传导阻滞、严重的心肌病和心力衰 竭、急性胃出血和主动脉夹层的患者，其临床结局不一。晕厥患者的短 期预后主要与造成晕厥的原因和潜在疾病的急性期可逆性有关；而长期 预后则与治疗的有效性、潜在疾病的严重程度及其进展有关，尤其是心 源性疾病和终末期疾病。 神经介导性晕厥的预后良好，直立性低血压晕厥的预后与病因有关。 老年人由于自主神经功能衰竭，导致预后欠佳。心源性晕厥预后不良， 有些可能为猝死先兆。
1 晕厥的初步评估
1.1 短暂性意识丧失的初步评估和危险分层
短暂性意识丧失（transient loss conscious-ness, TLOC）的临床 特征资料通常来自于对患者的病史采集和目击者的描述。对首次就诊的 患者，病史采集时首先应该明确其是否为TLOC。通过病史采集，一般可 识别TLOC的主要类型。图１显示了TLOC的评估流程。初步评估时，应该 回答以下关键问题：① 该病例是TLOC吗？② 如果是TLOC ，是晕厥还是 非晕厥？③ 如果怀疑晕厥，病因诊断明确吗？④ 有证据提示发生心血管 事件或有死亡风险吗？ 同时符合以下特征的TLOC可能为晕厥：① 存在反射性晕厥、直立性 低血压晕厥或心源性晕厥特有的体征和症状；② 缺乏其他表现形式的 TLOC （头外伤、癫痫发作、心因性TLOC和／或少见原因的TLOC ）的体 征和症状。当怀疑是癫痫发作或心因性TLOC发作时，应该采取恰当的评 估方法。通过了解详细的临床病史，医生可从发生TLOC者中鉴别诊断出 约60％的晕厥患者。
上述预试验的结果给予我们极大的信心，它提示我们可以通过大数 据技术进行分析，提出一种概率预测模型来简单地判断心电图正常患者 患病的可能性以及心电图不正常患者康复（心电图恢复正常）的可能性 ，建立预测分层体系。 总之，“人工智能＋医疗”不是什么花哨的噱头，而是实实在在的 未来。心电图检查作为一个在技术上实现自动化分析相对成熟的心血管 疾病检查项目，试水人工智能，从心电信息切入，进而全面融合疾病相 关资料，实现心血管疾病风险防控和慢病管理值得我们期待。
1.3 初步评估提示晕厥的临床特征
当晕厥的诊断近于明确或高度可能时，无须进一步评估，可制定相应的治疗 方案。在初步评估不能明确诊断晕厥的情况下，可根据如下临床特征提示诊断： 1.3.1 神经反射性晕厥 当出现以下临床特征时，提示神经反射性晕厥：（1） 较长的反复晕厥发作病史，尤其是发生于４０岁前；（2）发生于遇到不愉快的 事情、声音、气味或疼痛之后；（3）长时间站立；（4）进餐期间；(５)在拥挤 和／或闷热的环境中；(６)晕厥前自主神经激活，出现苍白、出汗和／或恶心／ 呕吐的症状；(７)转动头部或压迫颈动脉窦（如肿瘤、刮胡子、衣领过紧）时发 生；(８)无心脏病。 1.3.2 直立性低血压晕厥 当出现以下临床特征时，提示直立性低血压晕厥： （１）站立时或站立后；（２）长时间站立；（３）用力后站立；（４）餐后低 血压；（５）与开始使用血管扩张剂或利尿剂，或者改变药物剂量之间有时间相 关性；（６）存在自主神经病变或帕金森病。
3 晕厥的高危因素和低危因素
3.1 晕厥的高危因素
2018欧洲心脏病学会（ESC）发布的晕厥诊断和处理指南列出了急诊 晕厥患者初步评估中的高危因素和低危因素： 在对急诊晕厥患者进行初步评估时，高危因素提示严重病症。晕厥 的主要高危因素包括：(１)新发的胸部不适、呼吸困难、腹痛或头痛； (２)在用力或静息时晕厥； (３)突发心悸后，即刻出现晕厥。次要的高 危因素是指只有伴发结构性心脏病或心电图异常才视为高危，包括： ( １)没有警示症状或前驱症状短暂（＜10s）； (２)有早发的心脏猝死的 家族史；(３)坐位晕厥史。
如果体格检查结果正常，则晕厥风险较低。当出现如下情况时， 提示晕厥风险较高：（1）急诊科不明原因的收缩压＜90mmHg；（2）直 肠检查提示消化道出血；（3）清醒状态下非运动锻炼所致的持续的心动 过缓（心率＜40次／min）；（4）不明原因的收缩期杂音。
3.5 心电图提示的晕厥高风险和低风险因素
如果心电图检查结果正常，则晕厥风险较低。检查结果异常者，其 晕厥风险较高，其中主要的高风险因素包括：（1）提示急性心肌缺血的 心电图改变；（2）莫式二度II型和三度房室阻滞；（3）缓慢性心房颤 动（＜40次／min）；（4）在清醒的状态下持续窦性心动过缓（＜40次 ／min）、反复窦房阻滞或窦性停搏＞3s 而非体力运动训练所致；（5） 束支阻滞、室内阻滞、心室肥厚，Ｑ波符合心肌缺血或心肌病的心电图 表现；（6）持续性和非持续性室性心动过速；（7）植入性心脏起搏器 功能障碍（起搏器或ICD）；（8）１型Brugada 综合征；（９）１型 Brugada 综合征伴V1～V3 导联ST段抬高；（10）反复１２导联心电图QT 间期＞460 ms，提示长ＱＴ间期综合征。对于有心电图参数的自动测量 值与手工测量值（分别去除最大和最小的10组数据）进行统计学分析， 结果提示自动测量和人工测量结果差异无统计学意义。
3.2 晕厥的低危因素
在对急诊晕厥患者进行初步评估时，低危因素提示良性病症。晕厥 的低危因素主要包括：（１）与反射性晕厥有关的典型前驱症状（如发 热感、出汗、恶心、呕吐等）；（２）遇到突然、意外出现的令人不适 的光线、声音、气味或疼痛；（３）长时间站立或处于拥挤、燥热的环 境；（４）就餐时或餐后发生；（５）咳嗽、排便或排尿引起；（６） 头部转动或压迫颈动脉窦（如肿瘤、刮胡子、衣领过紧）时发生；（７ ）从仰卧位／坐卧位到站立。
1.3.3 心源性晕厥 当出现以下临床特征时，提示心源性晕厥：（１）劳力中 或仰卧位时发生的晕厥；（２）突发心悸，继而晕厥；（３）有不明原因的早年 猝死家族史；（４）存在结构性心脏病或冠状动脉疾病；（５）提示心律失常性 晕厥的心电图改变，包括① 双束支阻滞（定义为左束支阻滞和右束支阻滞，或 右束支合左前分支或左后分支阻滞）；② 其他心室内阻滞（QRS时限≥0.12ｓ） ；③ 二度Ⅰ型房室阻滞和一度房室阻滞伴显著的ＰＲ间期延长；④ 在未使用负 性变时性药物的情况下，无症状的轻度窦性心动过缓（40～50次／min）或缓慢 的心房颤动（40～50次／min）；⑤ 非持续性室速；⑥ 预激性QRS复合波；⑦ 长或短ＱＴ间期；⑧ 早期复极；⑨ V１～V３导联上I型ST段抬高（Brugada波） ；⑩ 右胸前导联上负向T波，提示致心律失常型右室心肌病的Epsilon波； ⑩ 提示肥厚型心肌病的左心室肥厚。
1.2 晕厥的初步评估诊断标准
对晕厥性TLOC疑似患者进行诊断评估时，需要对现在和既往发作TLOC进行详细 的病史采集，也包括详细记录目击者的当面或电话描述，还要行体格检查（包括 测量仰卧位和站立位的血压）和心电图检查。根据检查结果，必要时可加做其他 检查项目：① 当怀疑有心律失常性晕厥时，行即刻心电图监测；② 当有已知的 心脏病，临床资料提示为结构性心脏病或继发于心血管病因的晕厥时，行超声心 动图检查；③ 对年龄＞４０岁的患者行颈动脉窦按摩；④ 当怀疑有直立性低血 压或反射性晕厥时，行直立倾斜试验；⑤ 当出现相关临床指征时，进行血液检查 ，例如，怀疑出血时检查红细胞压积和血红蛋白，怀疑缺氧时检查氧饱和度并作 血气分析，怀疑心脏缺血相关性晕厥时测定肌钙蛋白浓度，怀疑肺栓塞时检查Ｄ -二聚体。晕厥的初步评估诊断标准见表１。 正如本文所述，对晕厥进行的初步评估可以阐明大多数患者的晕厥病因。如 果完全符合上述对血管迷走性晕厥、神经反射性晕厥和直立性低血压晕厥的定义 ，则可以认为诊断是明确的或高度可能的，而不论是否存在其他异常发现。对于 发生不明原因晕厥的年轻患者，如果其既无心脏病病史、猝死家族史，也无仰卧 位晕厥或睡眠及运动期间的晕厥，且心电图正常，则发生心源性晕厥的可能性极 低。

２ 晕厥的短期风险和长期风险
2017年3月，ACC／AHA／HRS联合在线颁布的首个美国晕厥诊断与处 理指南将晕厥分为有短期风险（关系到急诊及晕厥发生后30d内的预后） 和长期风险（随访到12个月）。表２为该版指南中所列出的晕厥的短期 和长期风险因素。与以往的晕厥指南与共识不同的是，这一版本的指南 将男性、年龄、肿瘤、脑血管疾病、糖尿病、CHADS-２评分高和肾功能 也纳入了危险分层。
晕厥的危险分层——欧美晕厥诊断与 处理指南解读
摘要
晕厥是一种常见症状。神经介导性晕厥预后良好；直立性低血压导致 的晕厥猝死风险较低；心源性晕厥预后差，有些可能是猝死先兆。经初 始评估，约１／３的晕厥患者原因不明，因此对晕厥的危险分层十分重 要，决定了对患者的临床处理策略。2017年ACC／AHA／HRS晕厥诊断与处 理指南将晕厥分为短期风险和长期风险。不同于以往版本，该版指南将 男性、年龄、肿瘤、脑血管疾病、糖尿病、CHADS-2评分高和肾功能也纳 入危险分层。2018年ESC发布的晕厥诊断和处理指南根据病史、体征、辅 助检查，将患者分为高危和低危，并建议对高危患者积极检查，治疗， 对低危患者以进行患者教育、改变生活方式及行物理治疗为主。