血栓弹力图在指导临床合理输血中的应用

血栓弹力图在指导临床合理输血中的应用

作者：梁翠铭

来源：《中外医疗》2018年第35期

DOI：10.16662/ki.1674-0742.2018.35.195

[摘要] 血栓弹力图（thrombelastography，TEG）是检测离体血液在体外凝血功能状况的模拟试验，目前已被广泛应用于临床心血管病、肝病、血液病等疾病的凝血功能监测。在指导合理输血方面，血栓弹力图既可以全面实时反应患者凝血功能，又可以评估出血等不良事件风险;同时还可对血液高凝状态进行及时纠正，对出血原因进行判断从而以广泛应用于对患者凝血功能状况的监测并指导输血治疗。该文通过整理血栓弹力图在指导临床创伤性失血、围术期、肝移植及血管手术的应用研究并分析TEG的缺陷与改良，为临床输血治疗更加科学、合理、有效提供参考。

[关键词] 血栓弹力图;临床输血;合理应用

[中图分类号] R5; ; ; ; ; [文献标识码] A; ; ; ; ; [文章编号] 1674-0742（2018）12（b）-0195-04

血栓弹力图（thrombelastography，TEG）是一种能够从凝血、血栓形成以及血栓溶解过程的动态监测血液凝固状态的方法，主要用于对凝血与纤溶全过程及血小板功能进行全面检测，目前被正式写入输血治疗的权威性指南[1-3]。

1; 血栓弹力图简介

TEG技术通过采集患者的全血标本，放置圆柱型检测杯中，以4°45'的角度旋转，每10 s 一周匀速转动，检测血液溶解或凝固状态与仪器悬挂的探針之间产生切应力变化情况，探针运动的幅度大小，通过传感器放大、经软件处理后描记出图形曲线，读出相关信息。TEG检测

共有近20个参数，其中最常用的有：凝血反应时间（R）、凝血形成时间（K）、凝固角（a 角）、最大凝块强度（MA）[4]、凝血综合指数（CI）、纤溶指标（LY-30L）等6个指标。

1.1; R值（reaction time）

正常参考值5～10 min。是指从凝血系统启动到形成第一块可检测到的血凝块所需要的时间，与凝血因子有关，反应凝血因子与凝血抑制因子间的动态平衡。该值延长提示使用抗凝剂或凝血因子不足;缩短则提示血液呈高凝状态[5]。

1.2; K值（coagulation time）

R点至曲线幅度某一固定水平（20 mm）时的时间，代表纤维蛋白形成与交叉连接形成血栓获得固定弹性粘度所需的时间[6-7]。正常范围为1～3 min，主要用于反映纤维蛋白原的功能[8-9]。该值受纤维蛋白原水平影响，水平较高则K值降低，反之则升高;使用抗凝剂可帮助K 值延长。国外研究报道指出，该值可能由于凝血状态变化而消失。

1.3; a角（angle alpha，α）

TEG两条曲线分离时形成的角度[10]。指从血凝块形成点到描记图最大曲线弧度做切线与水平的夹角[11-12]。正常范围在53～72°。主要用于对纤维蛋白块形成及相互连接速度的评估，反应纤维蛋白原功能。

1.4; MA

TEG图上最大振幅，同时也是最大血块强度，即最大切应力系数。用于对血凝块绝对强度与稳定性的反应，同时也是纤维蛋白即血小板通过受体相互识别作用的结果。一般来说，纤维蛋白原与血小板可在一定程度上对MA值造成影响，血小板所占主要比例且质量与数量的变化均会影响MA变化。当MA减小即可发现血液受到稀释，凝血因子缺乏，血小板减少。MA 增大可见于动静脉血栓，高凝状态等。

1.5; CI值

由R/K/α/MA进行推算并对整体凝血状态进行反应。正常值在±3之间，低于-3提示为低凝，超过3为高凝血，是对整个凝血过程进行综合评估较好的指标[13-14]。

1.6; LY-30

正常参考值0-7.2%。MA值确定后30 min后内凝块消融的比例[15]。当该结果超过7.5%时提示纤维蛋白溶解亢进。上述6个参数分别代表血凝块物理特性的不同方面，在凝血过程中相互影响和制约[16]。

2; 指导临床用血

2.1; 创伤性失血

创伤性大出血是导致患者早期死亡的主要原因，迅速控制出血，安全及时补充血容量是赢得抢救生命的重要保证。但创伤性患者往往由于血液的大量丢失、体液的置换、低体温和酸中毒等因素导致机体凝血功能紊乱，表现为凝血、纤溶异常，正确评估及输血极为重要。国内外很多学者对于输血时机的把握做了相关研究[17]。TEG与传统凝血功能检测CCT（包括PT、APTT、INR、Fbg、 PLT）相比结果产生速度快，且更能有效反映机体整体凝血功能状况，在预测输血方面临床上优势明显，并有可能替代CCT[18]。

TEG用于对严重创行患者进行判断是否出现纤溶亢进，评估血小板功能以及是否需要抗

纤溶、输血治疗等。传统方法主要针对血浆中凝血因子进行分析或对整个系统中某个部分进行分析且结果具有一定延迟。TEG的优势在于并不只是对某一个指标量进行反应，而是对凝血

过程中的整体情况进行评估并对血小板与凝血因子的相互作用进行监测及这些因素在凝血途径中发挥的作用。同时，TEG检测时间较短可显著缩短患者凝血评估的时间，更加有助于指导

临床抢救与治疗。根据所得结果进行针对性治疗并及时调整方案有助于患者凝血功能恢复并提高生存率。另外，由于外伤后可对凝血功能障碍程度进行评估并对病情严重程度进行判断，因此该方法有助于对患者预后情况进行评价。

2.2; 围术期

2.2.1; 术前评估; 国外研究人员指出，在术前若能及时根据实际情况采取干预措施，可有效减少术中输血量并降低相关风险。研究指出[19]，应用TEG对患者血样进行检测后，若MA较大则提示存在围手术期血栓形成的风险且概率较高。

2.2.2; 手術过程中的应用; 国外研究人员分别使用TEG与APTT、PT等常规方法进行检测并获得结果后制定输血方案，发现应用TEG结果制定的方案组患者输血量显著少于对照组，可在一定程度上降低输血风险。另外，研究人员对1例血友病患者应用TEG进行监控下成功完成肝移植手术，手术过程中以该检测作为指导，有效减少血友病患者出血风险，显著提高了手术的安全性与有效性。国内研究人员[20]通过观察也证实了这一观点，提出TEG用于术中对血小板功能、凝血因子进行检测对指导安全、有效输血具有重要意义。

2.2.3; 术后监测术后患者血液处于高凝状态是导致血栓发生的重要因素。国外研究人员[21]通过对160例外科手术后患者进行TEG随访测试发现，月有超过68%患者术后血液呈高凝状态，血栓发生率较高。同时，高凝状态患者经CT证实均有血栓形成，非高凝组患者中无血栓发生。提示通过术后对患者进行TEG监测凝血状态并及时采取预防性治疗有助于降低术后血栓发生概率。

2.3; 肝移植手术与心血管手术

TEG目前已广泛应用于各类手术的检测当中，对手术中指导输血的优势在于可快速对患

者凝血状态进行反应并纠正凝血异常，有效减少血液制品的用量及再探查手术的发生。同时还可对出血原因进行分析并根据实际情况选择成分血进行输注。

2.3.1; 肝移植手术目前该手术面临的最大挑战仍是手术出血。由于接受肝移植患者均存在潜在的凝血功能障碍，再加上手术时间较长，储蓄诶昂较多及移植的肝脏再灌注损伤均会造成患者凝血功能发生障碍并出血。国外研究人员认为TEG检测结果与终末期肝病模型及肝病严重程度评分间具有较好的相关性且能够有效鉴别低纤维蛋白原血症与血小板减少症，有助于明确凝血功能异常及出血原因从而更好地指导输血[22]。