腹腔镜技术在肝胆外科领域的应用

腹腔镜技术在肝胆外科领域的应用

张继红

现代外科手术向着扩大化、精准化和微创化方向发展。腹腔镜手术是快速发展起来的一门微创手术方法，是目前手术方法发展的主要趋势。手术器械的创新、相关学科的融合为开展腹腔镜手术这一新技术奠定了坚定基础，加之外科医生越来越娴熟的操作技能，使得许多过去的开放性手术逐渐被腹腔镜手术所取代，进一步凸显现代外科技术特点，增加了医生和病人的手术选择机会。

一、腹腔镜技术简介

腹腔镜与电子胃、肠镜类似，是一种带有微型摄像头用于腹腔内检查和治疗的内窥镜。其实质上是一种纤维光源内窥镜，包括腹腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统。在全麻情况下应用于外科患者，可直接清楚地观察患者腹腔内情况，对病变作出临床诊断和手术治疗。运用腹腔镜系统技术，医生只需在患者实施手术部位的四周开几个“钥匙孔”式的小孔，在电脑屏幕前直观患者体内情况，施行精确手术操作，可同时兼具微创化、精细化、扩大化的现代手术优势。如病例选择适当，操作熟练，大多手术过程仅需很短的时间。

腹腔镜手术的基本原理是应用电子、光学等先进设备在密闭的腹腔内完成手术，是传统剖腹手术的跨时代进步。摄像系统在良好的冷光源照明下，通过连接到腹腔内的腹腔镜头，将腹腔内的脏器摄于监视屏幕上，外科医生在显示屏监视、引导下，通过穿刺导管建立的工作通道植入腹腔镜和手术器械，医生在腹腔外操纵手术器械，对病变组织进行探查、分离、暴露、切开、缝合、结扎、止血等手术操作，达到和开放式手术同样的诊断治疗效果。它是电子、光学、摄像等高科技技术在临床手术中应用的典范，具有创伤小、恢复快、并发症少、安全无痛等特点。腹腔镜手术是目前最先进、最尖端的微创技术之一，发展迅猛，风靡全球。

机器人手术是腹腔镜手术的延伸，主刀医生通过电脑操控手术，操作技术更加精细、灵活，但也失去了腹腔镜手术的一些固有优势，如术者不亲临手术床直接操作，对助手要求较高。

二、腹腔镜手术的优势

（1）创伤小：腔镜技术最为鲜明的特点就是微创,能很大程度地减少手术创伤,尤其是手术入路造成的创伤。建立观察孔和操作孔的腹壁切口通常只有

0.5-1.0cm，术中以电切电凝、超声刀等器械操作为主，对腹腔内组织和脏器干扰小，避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的刺激和污染，止血彻底，出血极少，术后腹腔感染、切口感染、脂肪液化等并发症发生率极低。

（2易显露：腔镜技术主要以内窥镜作为基础,来窥视体内结构,通过“延伸”的器械来完成手术操作,可以在不牵动腹腔脏器的前提下从不同角度和方向检查，体现其多角度“视察”，效果直观，更利于显露病灶和手术视野，比传统手术观察更仔细，特别是对体型肥胖开腹难于暴露者更具优势。

（3）恢复快：腔镜手术在密闭的腹腔内进行，内环境受到的干扰很小，患者受到的创伤远远小于开腹手术，术后疼痛轻、睡眠好、早期即可下床活动和恢复饮食，并发症和后遗症少而轻，有利于患者快速康复。

（4）住院时间短：由于创伤小，对正常生理功能影响较小，术后即可迅速恢复正常生活和工作，大大缩短住院时间，增加医院病床使用率。

（5）伤口愈合后不影响腹壁外观：传统手术疤呈长线状，影响外观。腔镜

手术伤口隐蔽、不留疤痕或遗留很小疤痕，具有美容手术的外观，特别适合女性爱美需要。

（6）腹腔粘连少：微创技术，无需开刀，手术对腹腔干扰少，没有或很少纱布和手对组织的接触，很少缝线或无须缝线，手术中可充分冲洗腹腔，因此腔镜手术后患者腹腔粘连远远少于开腹手术。

三、腹腔镜手术在肝胆外科的应用

近年来，具有创伤小、恢复快、痛苦轻、治愈率高等优点的微创外科发展迅速。腹腔镜作为微创外科的代表，在肝胆外科领域被广泛应用，受到患者欢迎。目前腹腔镜在肝胆外科的应用几乎囊括了所有开腹肝胆外科手术，只是要注意病例选择。

（一）腹腔镜在肝脏外科的应用

腹腔镜已成功用于肝脏良、恶性肿瘤的切除、肝内胆管结石的手术治疗、肝囊肿开窗引流、肝脓肿穿刺引流等。腹腔镜肝切除是肝脏外科中最为复杂的腔镜手术，本文予以重点阐述。

1、腹腔镜肝切除的地位

腹腔镜肝切除是较为复杂的腹腔镜手术，考量外科医生的手术技巧和医疗机构的设备设施条件。目前腹腔镜肝切除已从肝S2-S6边缘肝段的局部切除发展到联合肝段、肝叶、半肝、扩大半肝切除直至活体供肝切取，甚至于一些原来列为腹腔镜禁忌证的特殊肝段病灶（例如I、IVb、VII、VIII段占位），而手术风险并未增加。2010年以来中华医学会腹腔镜肝切除专家共识和技术操作指南的制定，2015年第二届国际腹腔镜肝切除专家共识的形成，为外科医生开展腹腔镜肝切除术提供了循证医学参考。

2、腹腔镜肝切除的适应证

目前广大专家和学者认为，腹腔镜肝脏切除手术基本适应证有：

（1）肝脏良性病变：肝内胆管结石、症状性血管瘤，有症状局灶性结节增生、腺瘤和多发性肝囊肿，病变局限于半肝内；

（2）脏恶性肿瘤：包括原发性肝癌，转移性肝癌及其他恶性病变。为保证足够的切缘，建议适用于主要管道未被侵犯且直径<3cm的病灶。如瘤体向肝外突出且腔镜下能确保切缘，肿瘤直径适应证范围可以扩大到5cm；

（3）用于肝脏移植的活体供肝切除，包括左外叶、左半肝、右半肝供肝。国内报道罕见，属临床探索性研究的适用范围；

（4）不能排除恶性肿瘤的不确定病变。

3、腹腔镜肝脏切除手术禁忌证

（1）任何开腹肝脏切除的禁忌证；

（2）难以耐受气腹的病人；

（3）腹腔内致密粘连；

（4）病变过于接近大血管；

（5）病变过大，影响第一和第二肝门暴露和分离，无法安全进行腹腔镜下操作；

（6）肝门部侵犯以及门静脉癌栓。

4、腹腔镜肝切除中转开腹指征

为保障患者生命安全和手术顺利完成，腹腔镜肝切除过程中出现以下情况需中转开腹手术：

（1）行全腹腔镜或手助腔镜肝脏切除术时，如出血难以控制、出血量＞800mL 或出现病人难以耐受气腹情况，应立即中转开腹或扩大切口进行手术。

（2）行全腹腔镜肝脏切除术时，如因暴露不佳、病灶较大等情况切除困难，可转为手助腔镜切除或直接中转开腹切除。

中转开腹视为手术方式转换，不是手术并发症。

5、腹腔镜肝切除的技术难点及处理措施

腹腔镜肝切除从麻醉、操作孔的选择到肝实质的离断，每一步都很重要，但为最为重要和最为困难的是以下几个方面：

（1）控制出血：腹腔镜手术中最常见最危险的并发症是出血。出血来源于两个方面，一是入肝血流，二是肝血窦和肝静脉系统。因此，在腹腔镜肝切除中采取各种方法控制出血仍然是最为重要的措施。主要技术方法有全肝入肝血流阻断（Pringle法）、精细解剖肝门的区域性入肝和出肝血流阻断、肝蒂横断区域性入肝血流阻断，肝断面出血可用电凝、双击电凝、超声刀、氩气刀止血，也可应用局部止血材料压迫止血，对于肝断面血管破裂出血应用血管缝线缝扎止血。麻醉师通过改变体位、控制液体输入、应用血管活性药物等方法降低中心静脉压可减少肝断面来源于肝静脉系统的出血。

（2）预防副损伤和胆漏：腹腔镜手术中如果操作不仔细，容易损伤重要血管和邻近脏器导致病人生命危险，因此需仔细解剖，熟练应用各种手术器械进行操作，达到精准手术的效果。通常腹腔镜肝切除胆瘘发生率较低，但是在手术过程中医生没有把Glisson's（肝内管道系统）精准的解剖出来，而是直接用腔镜下切割吻合器(Endo-GIA）切闭的情况下，发生率就比较高，因此，精准操作仍然是避免胆漏的关键。

（3）团队合作：在腹腔镜过程中，需要一个团队，需要主刀、助手长期的合作，主刀才能驾驭整个手术。在腹腔镜下面，如果扶镜者和助手技术不熟练、配合不好，主刀完成手术将非常困难。因此，自我能力的提升和团队技术培训均很重要。

7、腹腔镜手术器械在肝脏外科的应用

要克服腹腔镜肝切除的技术难点，手术组医生必须灵活应用腹腔镜手术器械熟练地进行操作。腹腔镜肝切除手术器械在各操作指南上均有较详细的介绍，这里重点介绍一下离断肝实质的器械。目前腹腔镜肝切除术中用于离断肝实质的器械主要有超声刀（ultrasonic scaplpel）、超声乳化吸引刀（CUSA）、结扎速血管闭合系统（LigaSure）、内镜切割闭合器（Endo GIA）、微波刀（microwave tissue coagulator）、内镜多功能手术解剖器（PMOD）。这些器械各有优缺点，手术者如能熟练应用，配合得当，可以达到较为理想的手术效果。

（1）超声刀：优点是切除精确 ,凝血效果好 ,仅产生少量体液气化薄雾,对术野观察影响较小，这种薄雾可携带小的组织碎片，但不含有活的细胞，且产生的组织碎片量与电刀相类似，可以安全凝固直径3mm以下的动、静脉和胆管；无传导性组织损伤,故可在重要脏器附近进行分离。应用超声刀切除组织时每次钳夹组织不宜过多, 以免影响凝血效果。有较大血管时 ,仍需使用血管夹夹闭后再切断 ,以防术中及术后大出血。

（2）内镜切割闭合器（Endo GIA）:与开腹手术使用的直线切割闭合器原理类似,可同时切割和钉合组织。在腹腔镜肝切除手术中一般多用于重要血管、胆管的切断，在充分解剖后直视下使用较为安全。