足月与近足月儿新生儿湿肺和RDS问题(final)

ABCA3基因突变与表面活性物质
正常
ABCA3突变
ABCA3突变
ABCA3突变与RDS疾病程度的关系
The E292V Missense Mutation in the ABCA3 Gene Tami H. Garmany。2005 PAS资料

E292V mutation 在CLD中多见 RDS, 5 (3.1%) 杂合子 E292V vs 对照0.7% RDS伴E292V 体重显著大于RDS无 E292V 突 变(2.8±0.8 vs 1.9±1.0 kg, p=0.04).
Neonatology,2007)
“Double Lung Point”(双肺点)（图）
“Double Lung Point”
在新生儿 呼吸困难中的发生率
(Copetti R. Neonatology,2007)
湿肺 RDS 肺炎 肺萎陷 肺出血 健康足月儿 总数
病例数 32 29 6 5 5 60 137

X-线表现:（Orna Flidel-Rimon,
NeoReviews,2005) – 足月或近足月儿RDS，最明显的胸部X线表 现可能在生后24-48小时才出现（已有的 Surf耗尽，而内源性Surf产生不够） – 新生儿肺炎X-线表现可类似RDS，但是约 67%有胸膜渗出，而单纯RDS基本没有胸 膜渗出
背景

中国的早产率：
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7.8％ （中国当代儿科杂志，2005） 新生儿流调资料（三级医院？）：8.1%

我国的剖宫产率较高，很多是非医学适应症的 剖宫产(non-medically indicated births)，引起 的近足月或足月儿RDS在临床也不属少见，构 成了相当一部分新生儿死亡率和并发症
“Double Lung Point” 32/32 0/29 0/6 0/5 0/5 0/60
TTN的治疗

支持疗法；氧疗及呼吸支持，使SpO2>90%， 必要时应用CPAP或机械通气 临床研究提示应用速尿并不能改变TTN的病程， 而其他原因，如表面活性物质的缺乏可能起一 定的作用（Nalan Karabayir. J Pediatr Child Health, 2006） TTN的预后：自限性，预后良好。但是对于重 症病例，尤其是并发PPHN者，如处理不当， 也可出现严重的后果
临床表现

足月或近足月儿生后6h内出现气急（>80） 在早产儿可与表面活性物质缺乏共存，使RDS的 症状更为严重 呼吸困难的症状和体征常持续12-24小时

重症者可持续48-72小时
多数病人在2-5天恢复。
百度文库线片特点


细支气管周淋巴系统和支气管血管间隙的液体 积聚而出现明显的肺门周充血性纹理（sun burst pattern），肺密度增加 “大肺” 轻-中度的心影增大 叶间胸膜积液，叶间裂增宽，胸膜腔积液（在 无并发症的RDS，几乎从不出现胸膜腔积液） 肺充气过度*，横膈平坦 X线表现常在48-72小时完全消退。如肺血管 影增多而不伴有心脏增大，可能是早产儿PDA 或足月儿完全性肺静脉异位引流
ABCA3基因突变问题

ABCA3(ATP-Binding Cassette Transporters)突变等所致的表面活性物 质转运（从II型细胞和板层体）障碍，引 起原因不明的严重呼吸窘迫（RDS）的 问题近年来已有较深入的研究和报道。 (Shulenin. NEJM 2004;350:1296)。

RDS+E292V 突变者气胸常见
(80% vs 24%) (p=0.001).
对于近足月或足月新生儿严重 呼吸窘迫的思考
RDS不一定是早产儿的问题，湿肺（TTN） 也不一定临床很轻微 较大胎龄儿的呼吸衰竭提醒我们需考虑：

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患儿是RSD？还是严重的TTN（并发PPHN）？ 剖宫产是否过早了？（37/38周vs 39/40周） 其他原因所致的表面活性物质缺乏（IDM， MAS，SP-B，ABCA3等） 由于我国的剖宫产率较高，TTN临床表现可能 有特殊性，应引起重视
谢谢
足月与近足月儿新生儿湿肺和 RDS问题
浙江大学儿童医院 杜立中 2007.10 成都
背景


国际上早产率近20年来有了显著的增长，我国 也不例外。美国1981年早产率为9.1%，而 2003年达12.3%，在这些早产儿中，大部分 （2/3）是近足月儿（34、35和36周占74.1%） 近足月儿(Near Term，现在称为后期早产儿 Late Preterm)，即34-36 weeks( 34 wk+0/7day- 36wk+6/7day, 239-259 days) (Tonse N K Raju. Pediatrics,2006)


二、近足月或足月新生儿RDS问题


RDS主要见于早产儿，如在足月儿发生RDS，可 能有更复杂的问题 本次会议中我院已报告的两组不同胎龄的RDS资 料中可见，>35周的RDS中：
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有较多的剖宫产儿 多数是在分娩发动前的选择性剖宫产 RDS相对较重 需较多的呼吸机支持及持续时间 对表面活性物质使用的效果不如较小胎龄的RDS 并发持续肺动脉高压（PPHN）的比例明显增高
新生儿湿肺问题

发病率：国外：11/1000，男性多于女性。
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33-34wk:11.6% 35-36wk:5% 足月儿：0.7%

国内对TTN尚无确切数据，但近年来随着选择 性剖宫产的增加，TTN的发病率似有增加趋势 临床也遇到较严重的TTN病例，并发持续肺动 脉高压等而需较多的呼吸支持治疗
proSP-C
缺乏 SP-B & proSP-B SP-A & proSP-C 堆积
SP-B 缺乏的组织学特征
13 - 30 days p birth (n=11)
病理发现

弥漫性肺泡损伤 肺泡萎陷和RDS 肺泡蛋白沉积 肺泡巨噬细胞增多 II型细胞增生 间质增厚
组织病理学诊断 肺泡蛋白沉积 脱皮性间质性肺炎
TAPVD
RDS并发PDA
其他影像诊断


超声对TTN进行诊断和鉴别诊断 TTN可出现肺不同部位的超声回声 (echogenicity)不同，表现为肺上、下部超声 回声明显不同，称为“双肺点”（double lung point)，这在TTN的出现率为100%，而 在RDS为0 不同的超声回声与肺液的分布有关 超声“双肺点”可作为TTN的诊断和鉴别诊断 无创伤性、较特异的方法。(Roberto Copetti.
TTN
TTN的发病机理
肺液清除的延迟

产前胎儿分泌肺部液体5ml/kg/h）肺液清除开始于产 前（在出生前的几天或出生时） 由于儿叉酚胺水平的增加，使肺液分泌受到抑制 肺液的重吸收障碍，早产或分娩尚未启动者肺液清除 的机会减少 TTN常有低蛋白血症 产道挤压： – 剖宫产儿肺含气量 19.7ml/kg – 非剖宫产儿的肺含气量 32.7ml/kg – 两者的胸围一样
较大胎龄RDS的发生机理较为复杂



在足月儿，选择性剖宫产较阴道分娩者更易发 生RDS和TTN 对于<38周，选择性剖宫产可显著增加TTN的 发生。足月儿剖宫产与RDS发生的关系近来受 到了重视 Zanardo V等对1284例选择性足月儿剖宫产儿 的研究：
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37-38周间剖宫产发生RDS显著增加（OR=12.9） >39周剖宫产，不增加RDS的发生率 建议选择性剖宫产最好在39周以后
浙江大学儿童医院呼吸窘迫综合征新生儿 资料（陈安 等）
早产儿呼吸窘迫 2年中被诊断为 RDS病例数 呼吸机应用数 平均氧合指数 （OI） PPHN数 平均FiO2
(入院开始治疗)
足月或近足月儿 74 63 19.7 16
103 88 11.9 4
87.1%
一、新生儿湿肺问题



新生儿暂时性呼吸困难（Transient Tachypnea, TTN）是新生儿呼吸系统疾病的 老问题，又称为“湿肺”(wet lung) 1966年Avery首次对TTN进行了详细的描述 （Avery ME. Am J Dis Child，1966） 一般认为是相对较轻、自限性的疾病，大多数 病人不需要用呼吸机治疗，其呼吸困难而需用 氧浓度常<40%，该病常发生在足月或近足月 儿
TTN的发病机理（续）

TTN血儿茶酚胺水平显著低于同胎龄非TTN新生儿 (Greenough A. J Perinat Med. 1992) TTN患儿发生婴幼儿喘息的机会增加 (J Pediatr, 2007) TTN的危险因素： – 早产、大于胎龄儿、多胎、急产和在分娩发动前的 剖宫产 – 缺乏产道挤压 – 脐带结扎延迟等促进胎盘-胎儿输血 – 窒息心功能不全伴前负荷增加 (Haliday H. Arch Dis Child. 1981） – 男性、母亲有哮喘者
ABCA3基因突变与新生儿严重的 表面活性物质缺乏
ATP-Binding Cassette Transporters 与膜蛋白的 转运功能有关 ABCA3基因编码的蛋白在肺部高度表达，位于 板层体限制膜
ABCA3基因突变与新生儿严重的表面 活性物质缺乏



Shulenin研究了337例严重足月新生儿呼吸窘迫患儿 基因突变（ NEJM 2004; 350:1296）： 47例属遗传性SP-B缺乏 6例SP-C缺乏 其他21例患儿有不明原因的严重表面活性物质缺乏, 其中发现16例有ABCA3突变(占76% ) 多数患儿在生后1个月内死亡 83% 有家族性 板层体缺陷，影响表面活性物质的生成
(Zanardo V. Acta Paediatrica 2004)
剖宫产vs自然分娩
V Zanardo, Acta Paediatrica, 2004
较大胎龄儿的RDS
其他 糖尿病母亲所生婴儿（IDM） 继发性表面活性物质缺乏（如胎粪吸入综合征， MAS） 表面活性物质蛋白缺陷(SP-B缺乏等) ABCA3(ATP-Binding Cassette Transporters) 突变
遗传性 SP-B 缺乏
足月儿急性呼吸窘迫 生后 12 - 24 h出现症状 常在生后 7 –30天 死亡 表面活性物质成分和功能异常
缺乏成熟的 SP-B - 加工错误的 proSP-C 肽堆积 - 广泛的肺泡和小气道的损伤伴萎陷
-
遗传性 SP-B 缺乏
SP-B proSP-B
SP-A
近足月或足月新生儿RDS问题



诊断足月儿RDS时应排除心脏疾病，特别是当 没有明显的气急和呼吸窘迫时 必要时进行高氧试验 患儿如无明显的呼吸窘迫，在21%或100%氧 吸入时SpO2<85%，心脏水平的分流可能很大 心脏超声检查 例：肺静脉异位引流（图）
TAPVD
近足月或足月新生儿RDS问题