内科学课件：10_3慢性粒细胞白血病

中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)
二、骨髓象： 1.骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主。 2.以中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多 3.原始粒细胞<10% 4.嗜酸嗜碱粒细胞增多 5.红系细胞相对减少 6.巨核细胞正常或增多
CML血像和骨髓像
三、细胞遗传学及分子生物学改变 1.Ph染色体：t(9:22)(q34 ; q11) 95%阳性 2.大部分CML患者bcr/abl融合基因，5%的
CML有BCR/ABL融合基因阳性而ph染色体阴 性。
3.其他染色体异常：+8 、i(17q)、2Ph、+21等
BCR/ABL基因： 9号染色体长臂上C-ABL原癌基因易位至
22号染色体长臂的断裂点簇集区（BCR）形成 BCR/ABL融合基因，其编码的蛋白主要为P210， P210具有络氨酸激酶活性，导致CML发生。 其他白血病也可见该融合基因。
治疗 治疗目标：达到血液学、细胞遗 传学和分子生物学三个层次的缓 解，避免疾病进展。
CML疗效判断标准
血液学缓解
细胞遗传学缓解
（至少检测20个中期分裂象）
分子生物学缓解
完全缓解（CHR） 1、wbc˂10、plt˂450 2、外周血无髓性不成熟细 胞
3、无症状及体征，脾不可 及
部分缓解（PHR） 1、wbc˂10、plt˃450但较前 下降50% 2、外周血有不成熟细胞 3脾脏持续肿大，但较治疗 前缩小50%
• (二)、ห้องสมุดไป่ตู้基脲(Hyhroxy carbamide Hu)
• 不能改变细胞遗传学异常，所以一般。用于早期控制 血象和不能耐受TKI又无条件移植患者。
• 常用剂量：3g/d 分二次口服
•
白细胞减至20×109/L 剂量减半白细胞减至
10×109/L 小剂量0.5～1g/d 维持。
• 优点：副作用较少，起效快，急变率较低
痛明显，并有摩擦音 5.白细胞淤滞症：呼吸窘迫、头晕、言语不清、中枢神
经系统出血、阴茎异常勃起 6.病程：慢性期1-4年，现在TKI的应用明显延长。 7.疾病演变：慢性期→加速期→急变期
实验室检查
一、血象 1.白细胞 明显增高，常>30×109/L 2.血涂片 可见各阶段粒细胞，以中幼、晚幼、杆状 核粒细胞居多，嗜酸嗜碱性粒细胞增多 3.血小板 增多或正常，晚期减少 4.红细胞 正常、晚期出现贫血 5.组化检查 中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性减 低或阴性
Chronic Myeloid Leukemia (CML)
慢性髓系白血病(简称慢粒白血病CML)是一种造 血干细胞恶性疾病，外周血粒细胞显著增多并有不 成熟性，在受累的细胞系中，可找到ph染色体和 （或）BCR/ABL融合基因，病程发展缓慢，脾大，
分为慢性期（CP）、加速期（AP）、和急变 期（BP/BC）。
完全缓解（CCyR）： Ph=0
部分缓解（PCyR）： Ph=1-35%
主要缓解（MCyR）： CCyR+PCyR
微缓解（minorCyR）: Ph=36-90%
完全缓解（CMoR）: 测不到BCR/ABL转录子
主要缓解（MMoR）: 较治疗前≥3log
治疗
一、一般治疗： 1、WBC增加的处理 2、巨脾：可以放疗，但是不能改变疾病转归 二、化学治疗
(一)甲横酸尹马替尼(IM) 1、是酪氨酸激酶抑制剂（TKI） 2、TKI通过阻断A抑制细胞增殖ATP结合位点，选择性 抑制BCR/ABL担保的酪氨酸激酶活性，抑制细胞增殖并 诱导其凋亡。CP、AP和BPIM分别用600、800和600-
800mg/d 3、各期均可用，越早用效果越好，目前8年生存率97% 4、目前也有二代产品，甚至三代。 4、不良反应：恶心、呕吐、腹泻、水肿、血小板减少、 贫血。
Ph染色体染色体
诊断：慢性期（CP）： 1.脾大和(或)贫血 2.血象及骨髓象 3.NAP活性减低或消失 4.Ph染色体阳性和（或）BCR/ABL融合基
因阳性
加速期（AP）：具有下列之一或以上者 1.血或骨髓原始细胞10-19% 2.外周血嗜碱性粒细胞>20% 3.与治疗无关的持续血小板降低（˂100X109/L）
特征： 1. 病程发展缓慢 2. 脾大显著 3. 外周血粒细胞显著增多，有不成熟粒细胞 4. 有Ph标记染色体和(或)bcr/abl基因重排 5. 大多数患者因急变而死亡
临床表现
1.各种年龄均可发病：以中年最多见，男性略多于女性 2.起病缓慢：早期常无自觉表现 3.代谢亢进表现：乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻 4.脾大：巨脾、质地坚实、无压痛、脾梗塞发生时、压
• 缺点：作用持续较短
(三)干扰素α(IFN-α) 300-900万单位/d，皮下或肌注，每日或隔日一
次，持续数月至2年不等 (四)干扰素+小剂量阿糖胞苷可提高疗效 (五)白消安(busulfan 马利兰)4-6mg/d，口服 (六)靛玉红(indirubin)中药大青叶、青黛中提取，
IM耐药定义:
1、3个月后未获 CHR 2、6个月未获MCyR或12个月未获CCyR 3、先前获得的血液学或细胞遗传学缓解丧失
耐药可能原因：
1、激酶结构区基因点突变 2、BCR/ABL基因扩增和表达增加 3、P糖蛋白过度表达
应对措施：
1、加量至800mg/d 2、改用新型TKI 3、或接受allo-HSCT
二、类白血病反应： 1.有原发病存在，如严重感染，恶性肿瘤等 2.白细胞数增高，有中毒颗粒及空泡改变 3.NAP反应(+++)，嗜碱、嗜酸性粒细胞不增多 4.Ph染色体(-) 5.原发病控制后类白反应消失
三、骨髓纤维化 1.白细胞增高不显著 一般<30×109/L 2.RBC形态异常，泪滴状红细胞易见 3.Ph染色体(-) 4.病程较长
或治疗无效的血小板增加（˃1000X109/L） 。 4.治疗无效的进行性WBC数增加和脾大。 5.细胞遗传学示有克隆性演变。
急变期（BP/CP）：具有下列之一或以上者 1.外周血或骨髓中原始粒细胞或原淋、
幼淋或原单+幼单≥20% 2.有髓外浸润 3、骨髓活检示原始细胞大量聚集或成族
鉴别诊断
一、其他原因引起脾肿大 1.有原发病 如血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化等 2.无慢粒血象及骨髓象改变 3.Ph染色体阴性