面神经麻痹

姓名:刘勇职业:退(离)休人员

性别:男工作单位:——

年龄:70岁住址:江苏省盐城市盐都区北龙港镇教办

婚姻:已婚供史者:刘勇(本人)

出生地:江苏省盐城市盐都区入院时间:2014年06月22日08时

民族:汉族记录时间:2014-6-22 14:11:48

发病节气：夏至

主诉:右侧口角歪斜两月余。

现病史:患者两月多天前不慎受凉出现右侧面部表情肌麻痹，右侧口角歪斜，刷牙漏水，右眼闭合不全，曾在我院住院三个周期，症状稍有好转。现右侧口眼歪斜，右额纹消失，不能皱额，眼闭合不全，有口角流涎，鼻唇沟变浅，口角下垂，闭眼、露齿、鼓颊、吹口哨等动作失灵。为求进一步诊治，今来我科。病程中精神尚可，无意识障碍，无视物模糊、言语不利，无鼻塞、流涕。目前患者饮食可、夜寐一般，大小便外观无异常。

既往史:否认"肝炎、结核、伤寒"等传染病史，否认重大手术史，否认输血史，无药物、食品过敏史。预防接种史随社会进行。

个人史:出生并生长于原籍，否认血吸虫疫水疫区接触史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质等接触史，否认性病冶游史。适龄结婚，配偶及其子女均体健。

家族史:否认高血压、糖尿病及肿瘤等病史。

遗传史:否认血友病、白血病等遗传病等病史。

体格检查

体温 36.7℃脉搏 77次/分呼吸 19次/分血压 120/70mmHg 神志清楚，精神尚可，面容正常，发育正常，营养中等，形体中等，步入病房，自主体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、无瘀点瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，头颅大小形态正常，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，约为3.0mm；对光反应灵敏。眼球运动灵活，耳鼻无异常分泌物，伸舌居中，咽部不充血。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓两侧对称，肋间隙稍增宽，两侧呼吸运动对称。两肺呼吸音清楚，未闻及干、湿啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.4cm，无弥散、无猫喘。心脏浊音界正常

范围。心律齐，心率7７次/分，未及明显病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波及肠型，无压痛反跳痛。肝脾肋缘下未触及。腹部无移动性浊音；肠鸣音正常，胃区无振水声；前后二阴未检，脊柱四肢关节无畸形。舌淡，苔薄白，脉弦。

专科检查

右眼睑闭合不全，人中沟向左侧倾斜，伸舌居中，右额纹消失，试闭眼时,右侧眼球向上方转动,露出白色巩膜，右侧颊肌瘫痪麻木。

实验室及器械检查

暂缺。

初步诊断：

中医诊断:1、面瘫

风寒入络

西医诊断: 1、面神经炎

主治医师:周悦霞手签:

主治医师:朱汉清手签:

2014年06月22日16时38分

病程记录

2014-6-22 10:35:52

患者刘勇,男,70岁，已婚,因“右侧口角歪斜两月余”入院。

病例特点：患者两月多天前不慎受凉出现右侧面部表情肌麻痹，右侧口角歪斜，刷牙漏水，右眼闭合不全，曾在我院住院三个周期，症状稍有好转。现右侧口眼歪斜，右额纹消失，不能皱额，眼闭合不全，有口角流涎，鼻唇沟变浅，口角下垂，闭眼、露齿、鼓颊、吹口哨等动作失灵。为求进一步诊治，今来我科。病程中精神尚可，无意识障碍，无视物模糊、言语不利，无鼻塞、流涕。目前患者饮食可、夜寐一般，大小便外观无异常。查体：血压：120/70mmHg。神志清楚，精神尚可，面容正常，发育正常，营养中等，形体中等，步入病房，自主体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、无瘀点瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，头颅大小形态正常，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，约为3.0mm；对光反应灵敏。眼球运动灵活，耳鼻无异常分泌物，伸舌居中，咽部不充血。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓两侧对称，肋间隙稍增宽，两侧呼吸运动对称。两肺呼吸音清楚，未闻及干、湿啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.4cm，无弥散、无猫喘。心脏浊音界正常范围。心律齐，心率7７次/分，未及明显病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波及肠型，无压痛反跳痛。肝脾肋缘下未触及。腹部无移动性浊音；肠鸣音正常，胃区无振水声；前后二阴未检，脊柱四肢关节无畸形。右眼睑闭合不全，人中沟向左侧倾斜，伸舌居中，右额纹消失，试闭眼时,右侧眼球向上方转动,露出白色巩膜，右侧颊肌瘫痪麻木。舌淡，苔薄白，脉弦。中医辨证分析：患者以“右侧口角歪斜两月余”为主症，右侧面部表情肌麻痹,口角歪斜为特征,并有口眼不能自闭,口角流涎等表现。属祖国医学“面瘫”范畴。病因为患者老年男性,因感风寒之邪所致。因寒性收引，凝滞致面部经脉受阻，气血运行不畅，筋脉失养而致经气阻滞、经筋失养，经筋功能失调。治宜祛风散寒，温经通络。

西医诊断依据：

1、右侧口角歪斜两月余。

2、右眼睑闭合不全，人中沟向左侧倾斜，伸舌居中，右额纹消失，试闭眼时,右侧眼球向上方转动,露出白色巩膜，右侧颊肌瘫痪麻木。

3、本病应与脑血管病变相鉴别，二者均可有口角歪斜及眼睑闭合不全，但后者一般还

姓名:

对象»病区：

«记录时病区名称

»

床号:

床号»

住院号:«住院号»

有肢体瘫痪及感觉障碍，并可引出病理征，通过体查及头颅CT可鉴别。

入院诊断：

中医诊断：1、面瘫

风寒入络

西医诊断：1、面神经炎

诊疗计划：

1、中医科护理常规，三级护理，普食，进一步完善相关检查。

2、针灸治疗，取阳明经穴为主，局部取穴，循经取穴：

阳白攒竹四白迎香人中

承浆地仓颊车合谷

以上穴位，平补平泻法，右侧，辅以电针，每日一次。

3、予直线偏振光照射、中频电刺激疗法等综合治疗。

4、我科健康宣教。

主治医师:周悦霞手签:

主治医师:朱汉清手签:

2014年06月22日14时37分

2014-6-23 10:25:20主治医师朱汉清查房记录

今日随朱汉清主治医师查房，患者入院第二天，诉右侧面部不适症状稍有减轻，夜眠欠安。朱汉清主治医师详细询问病史及专科检查如下：神清，一般情况可，右眼睑闭合不全，人中沟向左侧倾斜，伸舌居中，右额纹消失，试闭眼时,右侧眼球向上方转动,露出白色巩膜，右侧颊肌瘫痪麻木。舌淡，苔薄白，脉弦。朱汉清主治医师指出患者诊断明确，予以针灸、直线偏振光照射及中频电刺激等相关治疗，另予中药汤剂口服治疗，汤剂如下：黄芪 30g 丹参 10g 白芷 15g 陈皮 10g 金银花6g

薏苡仁15g 全虫 3g 僵蚕 10g 白扁豆10g 甘草 6g

5剂（06-23/06-27）

每日一剂，分早晚两次，饭后温服。

主治医师:周悦霞手签:

主治医师:朱汉清手签: