胃肠功能障碍的肿瘤患者临床营养治疗策略
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
评估胃肠功能
胃肠功能正常或轻度损害 ， (如AGI≤I级)， 初始20ml/h整蛋白EN配方
胃肠功能中度损害 （如AGI II-III级） 初始20ml/h低聚EN配方
胃肠功能重度损害， (如AGI IV级) 暂时不给予肠内营养
对于长期或重度营养不良的肿瘤患者实施人工喂养初 期应评估再喂养综合征风险
肠内营养制剂的分类
按营养素组成 分类
全营养素配方 组件配方
普通全营养素配方
疾病特异性配方 不同组件配方
按分子量大小分类
低聚配方 高聚配方
短肽配方 氨基酸配方 整蛋白配方
配方 适用对象 构成特点
肠内营养制剂的选择
高聚配方
低聚配方
消化系统功能基本健全者
消化或吸收功能不良、炎性肠病者等
宏量营养素由完整蛋白质，低聚糖、麦芽糖 糊精或淀粉（糖类），植物油构成，微营养 素达RDA推荐量的100%。 不含乳糖 能量密度多为1kcal/ml 渗透压接近生理水平，约300mmol/L
简易基于胃肠道功能的营养 治疗策略
Crit Rev Oncol Hematol. 2000 Jun;34:137-68.
肿瘤患者营养治疗指南
2017 美国ASPEN肿瘤 重症患者营养指南
2017欧洲ESPEN肿瘤患 者营养支持指南
2012中国恶性肿瘤营养治疗专 家共识
2017中国肿瘤营肿瘤患者营养 支持指南
胃肠功能障碍肿瘤患者 临床营养治疗策略
中国抗癌协会肿瘤重症医学专业委员会
2020年3月28日
内容
肿瘤患者的代谢特点及营养风险评价 胃肠道功能障碍肿瘤患者营养治疗的目的和目标 胃肠功能损伤程度的评估 如何恢复胃肠道正常的生理功能 制定个体化、目标化的营养治疗策略
肿瘤患者的疾病轨迹
Clin Nutr. 2017;36(1):11-48.
➢ 导致胃肠功能障碍病因（原发病）的治疗 ➢ 保证胃肠道的血液灌注 ➢ 消除胃肠道水肿 ➢ 恢复胃肠道的动力 ➢ 维持胃肠道的正常微生态环境 ➢ 避免应激性溃疡/出血 ➢ 纠正内环境紊乱，保持内环境稳定
肿瘤患者厌食和早饱的治疗
可短时间应用糖皮质激素或孕激素改善肿瘤患者的厌食，可 应用促胃肠动力药物改善肿瘤患者的早饱，但必须考虑可能
肿瘤患者营养治疗的个体化
• REE,BEE
• 二者比值
BMR
能量
消耗 炎症
• IL-1,IL-6, 反应
• TNFα, • CRP,TBARS
• 皮质激素 • 髓质激素
应激 • （儿茶酚胺）
反应 代谢
紊乱 • PIF,LAF,FFA • 乳酸
中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会
胃肠道功能障碍肿瘤患者 临床营养治疗开始时机
肿瘤患者的蛋白质目标需要量为1.0 ～2.0 g·kg-1·d-1
“If the gut works, (证据级别：中；强烈推荐)
提高肿瘤患者膳食和营养支持配方中脂肪供能的比例，增加膳食能量密度
use it.” （证据级别：低；有条件推荐）
补充生理需要量的维生素及微量元素，避免机体维生素及微量元素缺乏 （证据级别：低；强烈推荐）
A
营养物质 摄入不足
B
营养物质 吸收不良
C
营养物质 丢失增加
代谢 特点
D
营养物质 消耗增多
恶液 质
基础 肿瘤
肿瘤患者营养不良风险的 筛查和评估
筛查 评估
直接方法
• BMI • 体重丢失 • 食物摄入量 • 实验室检查 • 影像检查
重症病人的营养风险评分 工具Nutric Score
Clin Nutr. 2017 ;36(1):11-48.
引起胃肠功能障碍的原因
感染 全身炎症反应 低灌注——缺血缺氧 应激 疾病因素（肿瘤，尤其是胃肠道肿瘤） 内环境紊乱（酸碱/电解质异常） 药物（儿茶酚胺类、镇静镇痛药） ……
胃肠道功能障碍的不良后果
胃肠动 力障碍
消化吸 收不良
分泌功 能障碍
肠功能损伤
细菌异常繁殖、菌群紊乱
屏障
功能
细菌、内毒素移位
基本原理
AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术 造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级
胃轻瘫伴大量胃潴留或返症流 状举例
下消化道麻痹、腹泻 腹腔内高压（IAH）I 级(IAP= 12-15mmHg) 胃内容物或粪便中可见出血 存在喂养不耐受(肠内营养72小时未达到20kcal/kg BW/day目标)
基本原理 胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击(如手术、休克等) 之后，具有暂时性和自限性的特点
症状举例 • 腹部术后早期恶心、呕吐 • 休克早期肠鸣音消失 • 肠动力减弱
Intensive Care Med. 2012;38(3):384-94.
AGI II级的定义及常见症状
定义 胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对 营养物质和水的需求
1、提高肿瘤患者营养中脂肪比例4 2、减少营养中碳水化合物比例
再喂养综合征
指在对营养不良患者实施包括EN、PN及ONS在内的营养支持时因生物化学和 临床代谢异常所出现的一系列临床表现。
原发性AGI
继发性AGI
• 由胃肠道系统的原发疾病或直 接损伤导致的AGI。常见于胃 肠道系统损伤初期。
• 常见病如腹膜炎、胰腺或肝脏 病理改变、腹部手术、腹部创 伤等
肿
• 机体对重症疾病反应的结果 ，无胃肠系统原发疾病（第
瘤
二打击）。 • 发生于肺炎、心脏疾病、非
腹部手术或创伤、心肺复苏
后等。
Intensive Care Med. 2012;38(3):384-94.
4.纠正内环境（酸碱/电
解质）紊乱
1.合理应用胃肠动力药
2.避免或减少使用损害
喂养 不耐
胃肠动力的药物
受
3.减慢肠内营养速度
4.配合适当PN
腹泻
治疗 方法
IAH
1.抗感染药物的合理应用 2.胃肠动力药的合理应用 3.营养配方的调整 4.喂养速度、温度、浓度
1.原发病的治疗 2.避免多度复苏 3.穿刺引流降低压力 4.胃肠减压/结肠减压 5.外科干预
宏量营养素由氨基酸或双肽、三肽，单糖、 双糖和麦芽糖糊精，脂肪酸组成，还包括每 天推荐剂量的微营养素。 低脂、无渣 无需消化，可直接吸收 渗透压较高聚配方高
肠内营养制剂的选择
肿瘤患者
✓ 代谢异常，能量消耗改变，蛋白分解增加 ✓ 胰岛素抵抗，糖利用减少，脂利用增加， ✓ 正常组织糖氧化率降低22.6%，脂肪氧化率增加16%1
肿瘤恶液质发生的机制
Crit Rev Oncol Hematol. 2000 ;34(3):137-68.
肿瘤患者营养代谢特点
葡萄糖酵解能 量获取
蛋白质合成减少 和分解增加
恶性肿瘤患者机体自身
高代谢
机体进行性热量缺乏 自身组织不断消耗
恶病质
脂肪分解 作用增强
糖原合成 加速
胃肠道功能障碍患者的代 谢特点
工具方法
• 营养风险筛查2002 （NRS2002）
• 营养不良通用筛查工具 （MUST）
• 营养不良筛查工具（MST） • 微型营养评估（MNA） • 主观整体评价（SGA）
• 患者主观整体评价（PG-SGA）
胃肠功能障碍肿瘤患者营 养治疗的目的
给机体 提供适 当的营 养底物
减轻代 谢紊乱 和骨骼 肌消耗
具有定植性、繁殖性、排他性 以防止外界菌侵入和定植；增 强免疫；营养作用
化学屏 胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水 灭活病原微生物；润滑作用以
障
解酶等
保护肠粘膜免受物理化学损伤
免疫屏 障
肠相关淋巴组织及肠粘膜表面的主 要体液免疫成分—分泌型免疫球蛋 白（sIgA）
对粘膜表面的抗原具有摄取、 处理、呈递作用
《肿瘤患者营养支持指南》（2017）
消化吸收功能 屏障功能 内分泌功能 免疫功能
正常的胃肠道功能
类别
组成
功能
机械屏 障
肠粘膜上皮细胞、上皮细胞内侧面 的细胞连接、上皮基膜及上皮表面 的菌膜
防止肠腔的大分子物质向肠壁 渗透，肠壁固有层的物质进入 肠腔
生物屏 厌氧菌、需氧菌与兼性厌氧菌，绝
障
大多数都是厌氧菌
Intensive Care Med. 2012;38(3):384-94.
AGI III级的定义及常见症状
定义 给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善
基本原理
对肠内营养持续不耐受，治疗后(红霉素、放置幽门后管等) 亦无改善，导致MODS持续存在或恶化
症状举例
• 治疗后肠内营养不耐受持续存在
改善机 体生理 及免疫
功能
降低促 炎细胞 因子水
平
降低治疗 中断的风 险，并帮 助患者安 全度过治
疗阶段
改善症状，提高生存质量
《肿瘤患者营养支持指南》（201Baidu Nhomakorabea）
肿瘤患者对能量和营养底物 的需求目标
肿瘤患者的能量目标需要量推荐按照间接测热法实际测量机体静息能量消耗值提供， 无条件测定时可按照25 ~30 kcal·kg-1·d-1提供 (证据级别：中；强烈推荐)
入住ICU肿瘤重症患者预计3天以上不能经口进食或 者存在营养不良风险 NRS 2002>3分，Nutric≥5分（无 IL-6））
血流动力学稳定 (MAP>65mmHg，Lac < 2mmol/L, 且 血管活性药物逐渐减量至NE<0.2μg/min/kg)
胃肠道功能障碍肿瘤患者 临床营养治疗流程
急性胃肠功能损伤的分级
AGI I级 AGI II级 AGI III级 AGI IV级
存在胃肠道功能障碍和衰竭的危险因素 胃肠功能障碍 胃肠功能衰竭
胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍
Intensive Care Med. 2012;38(3):384-94.
AGI I级的定义及常见症状
定义
有明确病因，胃肠道功能部分受损
肿瘤细胞
✓ 以葡萄糖作为唯一能量来源 ✓ 糖酵解能力是正常细胞的20~30倍2 ✓ 高糖环境促使肿瘤细胞生长、浸润和转
移3
肿瘤患者营养 结构需要改变
1. 中华外科杂志. 2008; 46(24): 1906-1909 2. 肿瘤代谢与营养电子杂志. 2014; 1(1): 3-5 3. 世界华人消化杂志. 2015 (31) :4975-4981 4.《肿瘤患者营养支持指南》（2017）
• 肠道扩张出现或加重
• 胃大量潴留
• IAH进展至Ⅱ级(IAP 15-20mmHg)
• 持续胃肠道麻痹
• 腹腔灌注压下降(APP＜60mmHg)
Intensive Care Med. 2012;38(3):384-94.
AGI IV级的定义及常见症状
定义 AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有
生命危险 基本原理
患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍
症状举例
• 肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠 • 道出血、Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔 • 间隔室综合症(ACS)
Intensive Care Med. 2012;38(3):384-94.
尽快恢复胃肠道正常生理 功能的原则
营养风险n（%） 47(47.5) 45(54.9) 52(60.5) 9(19.6) 18(54.5) 13(52.0) 12(76.5) 18(69.2) 4(23.5)
营养风险率为40.2% 营养不足率为28.0% 营养治疗率为42.3% >50%有营养风险的 患者未予营养治疗
Nutr Cancer. 2013;65(1):62-70.
障碍
细胞因子、炎症介质释放
MODS发生发展
肿瘤患者胃肠道功能损伤 程度的评估
胃肠道功能多且复杂，难以评分 ——Marshall
急性胃肠功能损伤的定义和分类
急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury， AGI）是指由于重症患者急 性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。本病不是独立的疾病，而是多器官 功能障碍(MODS)的一部分，包括急性胃粘膜病变(应激性溃疡)、麻痹性 肠梗阻、腹腔内高压（IAH）、腹腔间隔室综合症(ACS)等。
我国肿瘤患者营养调查结
果
• 多中心、前瞻性队列研究 • 2010年1月-6月调查中国20家医院2248名肿瘤患者
肿瘤类别 结直肠 肺 胃 乳腺 血液 肝 胰 食道 女性生殖
样本数 99 89 86 46 33 25 17 26 17
营养不足n（%） 39(39.4) 82(36.6) 39(45.3) 4(8.7) 18(54.5) 14(56.0) 9(52.9) 10(38.5) 2(11.8)
的不良反应（证据级别：中；有条件推荐）
糖皮质激素
肌肉萎缩、胰岛素抵抗、骨质疏松、 感染等风险
孕激素
可增加食欲和体重，不增加脂肪， 警惕血栓风险
《肿瘤患者营养支持指南》（2017）
恢复胃肠道正常生理功能 的具体方法
1.胃肠动力药物的使用
2.避免或减少阿片类药
消化 道麻
物，降低镇静
痹
3.幽门后喂养（胃潴留）
胃肠功能正常或轻度损害 ， (如AGI≤I级)， 初始20ml/h整蛋白EN配方
胃肠功能中度损害 （如AGI II-III级） 初始20ml/h低聚EN配方
胃肠功能重度损害， (如AGI IV级) 暂时不给予肠内营养
对于长期或重度营养不良的肿瘤患者实施人工喂养初 期应评估再喂养综合征风险
肠内营养制剂的分类
按营养素组成 分类
全营养素配方 组件配方
普通全营养素配方
疾病特异性配方 不同组件配方
按分子量大小分类
低聚配方 高聚配方
短肽配方 氨基酸配方 整蛋白配方
配方 适用对象 构成特点
肠内营养制剂的选择
高聚配方
低聚配方
消化系统功能基本健全者
消化或吸收功能不良、炎性肠病者等
宏量营养素由完整蛋白质，低聚糖、麦芽糖 糊精或淀粉（糖类），植物油构成，微营养 素达RDA推荐量的100%。 不含乳糖 能量密度多为1kcal/ml 渗透压接近生理水平，约300mmol/L
简易基于胃肠道功能的营养 治疗策略
Crit Rev Oncol Hematol. 2000 Jun;34:137-68.
肿瘤患者营养治疗指南
2017 美国ASPEN肿瘤 重症患者营养指南
2017欧洲ESPEN肿瘤患 者营养支持指南
2012中国恶性肿瘤营养治疗专 家共识
2017中国肿瘤营肿瘤患者营养 支持指南
胃肠功能障碍肿瘤患者 临床营养治疗策略
中国抗癌协会肿瘤重症医学专业委员会
2020年3月28日
内容
肿瘤患者的代谢特点及营养风险评价 胃肠道功能障碍肿瘤患者营养治疗的目的和目标 胃肠功能损伤程度的评估 如何恢复胃肠道正常的生理功能 制定个体化、目标化的营养治疗策略
肿瘤患者的疾病轨迹
Clin Nutr. 2017;36(1):11-48.
➢ 导致胃肠功能障碍病因（原发病）的治疗 ➢ 保证胃肠道的血液灌注 ➢ 消除胃肠道水肿 ➢ 恢复胃肠道的动力 ➢ 维持胃肠道的正常微生态环境 ➢ 避免应激性溃疡/出血 ➢ 纠正内环境紊乱，保持内环境稳定
肿瘤患者厌食和早饱的治疗
可短时间应用糖皮质激素或孕激素改善肿瘤患者的厌食，可 应用促胃肠动力药物改善肿瘤患者的早饱，但必须考虑可能
肿瘤患者营养治疗的个体化
• REE,BEE
• 二者比值
BMR
能量
消耗 炎症
• IL-1,IL-6, 反应
• TNFα, • CRP,TBARS
• 皮质激素 • 髓质激素
应激 • （儿茶酚胺）
反应 代谢
紊乱 • PIF,LAF,FFA • 乳酸
中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会
胃肠道功能障碍肿瘤患者 临床营养治疗开始时机
肿瘤患者的蛋白质目标需要量为1.0 ～2.0 g·kg-1·d-1
“If the gut works, (证据级别：中；强烈推荐)
提高肿瘤患者膳食和营养支持配方中脂肪供能的比例，增加膳食能量密度
use it.” （证据级别：低；有条件推荐）
补充生理需要量的维生素及微量元素，避免机体维生素及微量元素缺乏 （证据级别：低；强烈推荐）
A
营养物质 摄入不足
B
营养物质 吸收不良
C
营养物质 丢失增加
代谢 特点
D
营养物质 消耗增多
恶液 质
基础 肿瘤
肿瘤患者营养不良风险的 筛查和评估
筛查 评估
直接方法
• BMI • 体重丢失 • 食物摄入量 • 实验室检查 • 影像检查
重症病人的营养风险评分 工具Nutric Score
Clin Nutr. 2017 ;36(1):11-48.
引起胃肠功能障碍的原因
感染 全身炎症反应 低灌注——缺血缺氧 应激 疾病因素（肿瘤，尤其是胃肠道肿瘤） 内环境紊乱（酸碱/电解质异常） 药物（儿茶酚胺类、镇静镇痛药） ……
胃肠道功能障碍的不良后果
胃肠动 力障碍
消化吸 收不良
分泌功 能障碍
肠功能损伤
细菌异常繁殖、菌群紊乱
屏障
功能
细菌、内毒素移位
基本原理
AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术 造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级
胃轻瘫伴大量胃潴留或返症流 状举例
下消化道麻痹、腹泻 腹腔内高压（IAH）I 级(IAP= 12-15mmHg) 胃内容物或粪便中可见出血 存在喂养不耐受(肠内营养72小时未达到20kcal/kg BW/day目标)
基本原理 胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击(如手术、休克等) 之后，具有暂时性和自限性的特点
症状举例 • 腹部术后早期恶心、呕吐 • 休克早期肠鸣音消失 • 肠动力减弱
Intensive Care Med. 2012;38(3):384-94.
AGI II级的定义及常见症状
定义 胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对 营养物质和水的需求
1、提高肿瘤患者营养中脂肪比例4 2、减少营养中碳水化合物比例
再喂养综合征
指在对营养不良患者实施包括EN、PN及ONS在内的营养支持时因生物化学和 临床代谢异常所出现的一系列临床表现。
原发性AGI
继发性AGI
• 由胃肠道系统的原发疾病或直 接损伤导致的AGI。常见于胃 肠道系统损伤初期。
• 常见病如腹膜炎、胰腺或肝脏 病理改变、腹部手术、腹部创 伤等
肿
• 机体对重症疾病反应的结果 ，无胃肠系统原发疾病（第
瘤
二打击）。 • 发生于肺炎、心脏疾病、非
腹部手术或创伤、心肺复苏
后等。
Intensive Care Med. 2012;38(3):384-94.
4.纠正内环境（酸碱/电
解质）紊乱
1.合理应用胃肠动力药
2.避免或减少使用损害
喂养 不耐
胃肠动力的药物
受
3.减慢肠内营养速度
4.配合适当PN
腹泻
治疗 方法
IAH
1.抗感染药物的合理应用 2.胃肠动力药的合理应用 3.营养配方的调整 4.喂养速度、温度、浓度
1.原发病的治疗 2.避免多度复苏 3.穿刺引流降低压力 4.胃肠减压/结肠减压 5.外科干预
宏量营养素由氨基酸或双肽、三肽，单糖、 双糖和麦芽糖糊精，脂肪酸组成，还包括每 天推荐剂量的微营养素。 低脂、无渣 无需消化，可直接吸收 渗透压较高聚配方高
肠内营养制剂的选择
肿瘤患者
✓ 代谢异常，能量消耗改变，蛋白分解增加 ✓ 胰岛素抵抗，糖利用减少，脂利用增加， ✓ 正常组织糖氧化率降低22.6%，脂肪氧化率增加16%1
肿瘤恶液质发生的机制
Crit Rev Oncol Hematol. 2000 ;34(3):137-68.
肿瘤患者营养代谢特点
葡萄糖酵解能 量获取
蛋白质合成减少 和分解增加
恶性肿瘤患者机体自身
高代谢
机体进行性热量缺乏 自身组织不断消耗
恶病质
脂肪分解 作用增强
糖原合成 加速
胃肠道功能障碍患者的代 谢特点
工具方法
• 营养风险筛查2002 （NRS2002）
• 营养不良通用筛查工具 （MUST）
• 营养不良筛查工具（MST） • 微型营养评估（MNA） • 主观整体评价（SGA）
• 患者主观整体评价（PG-SGA）
胃肠功能障碍肿瘤患者营 养治疗的目的
给机体 提供适 当的营 养底物
减轻代 谢紊乱 和骨骼 肌消耗
具有定植性、繁殖性、排他性 以防止外界菌侵入和定植；增 强免疫；营养作用
化学屏 胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水 灭活病原微生物；润滑作用以
障
解酶等
保护肠粘膜免受物理化学损伤
免疫屏 障
肠相关淋巴组织及肠粘膜表面的主 要体液免疫成分—分泌型免疫球蛋 白（sIgA）
对粘膜表面的抗原具有摄取、 处理、呈递作用
《肿瘤患者营养支持指南》（2017）
消化吸收功能 屏障功能 内分泌功能 免疫功能
正常的胃肠道功能
类别
组成
功能
机械屏 障
肠粘膜上皮细胞、上皮细胞内侧面 的细胞连接、上皮基膜及上皮表面 的菌膜
防止肠腔的大分子物质向肠壁 渗透，肠壁固有层的物质进入 肠腔
生物屏 厌氧菌、需氧菌与兼性厌氧菌，绝
障
大多数都是厌氧菌
Intensive Care Med. 2012;38(3):384-94.
AGI III级的定义及常见症状
定义 给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善
基本原理
对肠内营养持续不耐受，治疗后(红霉素、放置幽门后管等) 亦无改善，导致MODS持续存在或恶化
症状举例
• 治疗后肠内营养不耐受持续存在
改善机 体生理 及免疫
功能
降低促 炎细胞 因子水
平
降低治疗 中断的风 险，并帮 助患者安 全度过治
疗阶段
改善症状，提高生存质量
《肿瘤患者营养支持指南》（201Baidu Nhomakorabea）
肿瘤患者对能量和营养底物 的需求目标
肿瘤患者的能量目标需要量推荐按照间接测热法实际测量机体静息能量消耗值提供， 无条件测定时可按照25 ~30 kcal·kg-1·d-1提供 (证据级别：中；强烈推荐)
入住ICU肿瘤重症患者预计3天以上不能经口进食或 者存在营养不良风险 NRS 2002>3分，Nutric≥5分（无 IL-6））
血流动力学稳定 (MAP>65mmHg，Lac < 2mmol/L, 且 血管活性药物逐渐减量至NE<0.2μg/min/kg)
胃肠道功能障碍肿瘤患者 临床营养治疗流程
急性胃肠功能损伤的分级
AGI I级 AGI II级 AGI III级 AGI IV级
存在胃肠道功能障碍和衰竭的危险因素 胃肠功能障碍 胃肠功能衰竭
胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍
Intensive Care Med. 2012;38(3):384-94.
AGI I级的定义及常见症状
定义
有明确病因，胃肠道功能部分受损
肿瘤细胞
✓ 以葡萄糖作为唯一能量来源 ✓ 糖酵解能力是正常细胞的20~30倍2 ✓ 高糖环境促使肿瘤细胞生长、浸润和转
移3
肿瘤患者营养 结构需要改变
1. 中华外科杂志. 2008; 46(24): 1906-1909 2. 肿瘤代谢与营养电子杂志. 2014; 1(1): 3-5 3. 世界华人消化杂志. 2015 (31) :4975-4981 4.《肿瘤患者营养支持指南》（2017）
• 肠道扩张出现或加重
• 胃大量潴留
• IAH进展至Ⅱ级(IAP 15-20mmHg)
• 持续胃肠道麻痹
• 腹腔灌注压下降(APP＜60mmHg)
Intensive Care Med. 2012;38(3):384-94.
AGI IV级的定义及常见症状
定义 AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有
生命危险 基本原理
患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍
症状举例
• 肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠 • 道出血、Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔 • 间隔室综合症(ACS)
Intensive Care Med. 2012;38(3):384-94.
尽快恢复胃肠道正常生理 功能的原则
营养风险n（%） 47(47.5) 45(54.9) 52(60.5) 9(19.6) 18(54.5) 13(52.0) 12(76.5) 18(69.2) 4(23.5)
营养风险率为40.2% 营养不足率为28.0% 营养治疗率为42.3% >50%有营养风险的 患者未予营养治疗
Nutr Cancer. 2013;65(1):62-70.
障碍
细胞因子、炎症介质释放
MODS发生发展
肿瘤患者胃肠道功能损伤 程度的评估
胃肠道功能多且复杂，难以评分 ——Marshall
急性胃肠功能损伤的定义和分类
急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury， AGI）是指由于重症患者急 性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。本病不是独立的疾病，而是多器官 功能障碍(MODS)的一部分，包括急性胃粘膜病变(应激性溃疡)、麻痹性 肠梗阻、腹腔内高压（IAH）、腹腔间隔室综合症(ACS)等。
我国肿瘤患者营养调查结
果
• 多中心、前瞻性队列研究 • 2010年1月-6月调查中国20家医院2248名肿瘤患者
肿瘤类别 结直肠 肺 胃 乳腺 血液 肝 胰 食道 女性生殖
样本数 99 89 86 46 33 25 17 26 17
营养不足n（%） 39(39.4) 82(36.6) 39(45.3) 4(8.7) 18(54.5) 14(56.0) 9(52.9) 10(38.5) 2(11.8)
的不良反应（证据级别：中；有条件推荐）
糖皮质激素
肌肉萎缩、胰岛素抵抗、骨质疏松、 感染等风险
孕激素
可增加食欲和体重，不增加脂肪， 警惕血栓风险
《肿瘤患者营养支持指南》（2017）
恢复胃肠道正常生理功能 的具体方法
1.胃肠动力药物的使用
2.避免或减少阿片类药
消化 道麻
物，降低镇静
痹
3.幽门后喂养（胃潴留）