系统性淀粉样变性PPT课件

应用抗κ、抗λ轻链抗体检测轻链的沉积。 血或尿中发现单克隆轻链有助于诊断PSA，但不 能作为充分的证据。

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3.确定器官受累的范围
若某一脏器发现淀粉样变，应寻找其它器官受累的证据。
• 局限性原发性淀粉样变性由原位的轻链生成增 多导致，通常膀胱、输尿管、尿道的淀粉样变 是局限性的，结膜、支气管、喉、心房、胸膜、 关节软骨的淀粉样变也可能是局限性的。 • 诊断系统性淀粉样变应有2个或以上脏器受累的 证据，但多器官的活检由于具有创伤性，不被 推荐。
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心电图:肢体导 联低电压
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3.周围神经病变和自主神经系统病变
约20％PSA患者有周围神经病变：
-感觉神经受累常见，较少累及运动神经。
-最常见的有疼痛、麻木感和肌无力等。
-下肢周围神经受累为主，
-病变多为对称性。
-腕管综合征常见，可早于其他症状发生。
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3.周围神经病变和自主神经系统病变

体内产生的过量的单克隆免疫球蛋白轻链 经过吞噬细胞溶酶体不完全消化后，与黏 多糖结合，以不溶性淀粉样蛋白沉积于细 胞外而引发本病。
免疫球蛋白轻链的分子量在8～30KD之间， 来源于轻链的 N 末端区域，包含部分或全 部的可变区。

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病因和发病机理

PSA可能与MM或其它B淋巴细胞肿瘤有关。 —在PSA患者也有常见于MM和 MGUS 的细传异常，如14q异位和13q缺失。 —10～15％的MM患者在疾病进程中发生淀 粉样轻链蛋白（AL）沉积。 但原发性系统性淀粉样变性进展为MM者罕 见。

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临床表现
1.肾淀粉样变 2.心脏淀粉样变 3.周围神经病变和自主神经系统病变 4.胃肠道和肝脾受累 5.凝血功能障碍 6.其他 如巨舌等
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临床表现


早期有乏力、体重下降等非特异性表现。
多数患者存在多器官受累，但通常以某一器官功 能衰竭为突出表现。

确诊时最常见的临床表现有
肾病综合症，伴或不伴肾功能不全;
1 2 诊断步骤 PSA 3
1.首先确诊是否存在淀粉样变
2. 确定淀粉样变为AL型
3.确定器官受累的范围
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1.确定是否存在淀粉样变性
主要依赖组织病理学检查：

淀粉样蛋白质刚果红染色阳性；
- 普通光学显微镜下呈无定形的均匀的嗜 伊红着色 - 偏振显微镜下呈特异的苹果绿色荧光双折射；
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• 组织活检
在组成和生化性质上完全不同的一组蛋白质 蛋白质生化代谢障碍性疾病。

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淀粉样变性分类

淀粉样变性的临床类型有多种，分类方 法不尽一致。 简单地可以根据其病因分为原发性和继 发性，而各自又按发生部位和范围的差 异分为限局性和系统性。

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淀粉样变性分类
根据淀粉样纤维蛋白质的不同，可分为以下几种
蛋白前体成分 免疫球蛋白轻链 血清淀粉样A蛋白 转甲状腺素 (transthyretin) β 2－微球蛋白 纤维蛋白原A 载脂蛋白A

尚未见大脑受累的报道。
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6.其他临床表现

累及皮肤可出现皮肤增厚、 苔藓样变；


累及关节可出现血清阴性 关节病
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实验室检查

血常规 ： - 血红蛋白多正常， - 继发于MM或伴出血和/或慢性肾功 能不者可出现贫血。 尿常规 - 约90％的病人可出现蛋白尿， - 24小时尿蛋白定量多超过0.5g/l。

适当的支持治疗，尽可能保护器官功能； 采用对MM有效的方案进行个体化化疗， 以抑制浆细胞增殖、减少淀粉样物质沉积： - 开始化疗数月后起效； - 强化疗可能带来严重的治疗相关副作用。

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2.不同化疗方案对初治PSA的疗 效 例数 反应率 TRM
方案 研究者 （n） （%） （%）
77 52 98 33 38 28 27 54 46 34 7 18 -
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谢谢！
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2.心脏淀粉样变

约20％PSA患者在确诊时有心脏淀粉样变：
部分患者出现心房颤动，心肌梗塞。充血性心力
衰竭是致死原因之一。
PSA患者对洋地黄敏感可致骤死。
心电图显示肢体导联低电压，常先于充血性心力
衰竭出现。
由于多为限制性心肌病，所以在X线上心影多不
增大。
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心肌回声呈毛玻璃样改变，散在颗粒样强回声
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实验室检查
骨髓象 正常或浆细胞轻度增多。 血清淀粉样P成份（Serum amyloid P component，SAP）闪烁显像：

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- 用放射性核素标记的SAP可检测淀粉样物质 的分布情况，有助于评估病情和预后； - 心肌淀粉样变难以被SAP闪烁显像发现。 - SAP闪烁显像可作为组织活检的互补检测手 段，对难以进行组织活检的部位，若SAP闪 烁显像阳性，也有助于诊断。
原发性系统性淀粉样变性
primary systemic amyloidosis，PSA
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PSA的流行病学

美国PSA年发病率为5.1～12.8/100万；英国 PSA 每 年新发病例数约600例，因PSA死亡的病例占所有死 亡病例的1/1500。

本病男女发病率相似，老年患者多见：
10％的患者小于50岁。
充血性心肌病; 周围神经病变和肝肿大。
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1.肾淀粉样变

约1/3的患者在确诊时有肾脏淀粉样变： -多累及肾小球而出现大量蛋白尿，常表 现为肾病综合症， -可有轻度肾功能损害，但很少出现严重 肾功能衰竭。
踝关节肿胀甚至全身浮肿、多浆膜腔积 液 、乏力、精神疲惫。

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冀医二院 血液科
– 腹部皮下脂肪: 阳性率90% – 直肠粘膜:应包括粘膜固有层: 阳性率84% – 牙龈,舌,口腔粘膜,皮肤活检: 90%
– 肾脏因病变广泛阳性率高: 85.7%
– 肝活检阳性率低,仅为50%, 易出血。
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• 电镜下：特征性淀粉样纤维，直径约8～ 12nm，杂乱无序排列。
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2. 确定淀粉样变是否为AL型

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实验室检查

生化检查 - 血清尿素氮、肌酐水平升高； - 肝脏淀粉样变严重时ALP升高，多超 过正常值的1.5倍； 凝血功能异常常见，主要为凝血酶时间 延长。

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实验室检查

血、尿蛋白电泳
约50%的患者可发现M蛋白：

如果敏感性较低的血清蛋白电泳不能检测出M蛋 白峰，对疑有PSA的患者需行免疫固定电泳检测， 以免漏诊，约80％病人免疫固定电泳阳性。
OS（中位）
18个月 29个月 50个月 -
说明
MP Kyle(1997) Gertz (1999) Lachmann VAD (2002) Lachmann IDM (2002) HDD PBS CT 联合数据 Comenzo 和Gertz （2002）
存在继发 MDS风险 病人经过筛 选
高危患者

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5. 凝血功能障碍
约1/3的PSA患者有出血倾向：
-常表现为ຫໍສະໝຸດ Baidu肤紫癜；
-眶周紫癜是特征性表现。
-个别患者可发生致命性大出血，特 别是肝肾穿刺活检后。
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6.PSA的其他临床表现

10％的患者有特征性的巨舌，影响进食 和吞咽，甚至出现睡眠呼吸暂停综合症。

累及声带可出现声嘶；
累及肾上腺和甲状腺可出现功能减退；
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简写 AL AA ATTR Aβ 2-MG AFib A Apo
临床疾病或综合症 原发性系统性淀粉样变性（PSA） 骨髓瘤、巨球蛋白血症 继发于慢性炎症、肾细胞癌、 家族性地中海热 野生型TTR与老年系统性淀粉样变相关； 突变型TTR与家族性淀粉样变相关 透析相关性淀粉样变 遗传性肾淀粉样变 心肌病、神经病变
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鉴别诊断
（一）继发性淀粉样变性
MM，慢性感染、结核、RA或恶性肿瘤。
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（二）脏器受累 1心脏淀粉样变性与肥厚型心肌病
心电图：肢体导联电压均较低 后二者随着室壁厚度增加，心电图肢体导联电压 亦相应增加¨ 2蛋白尿、肾损害、周围神经病变 糖尿病肾病、自身免疫性疾病等
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PSA的治疗
1.PSA治疗原则

自主神经受累时可出现体位性低血压、 无汗、胃肠道功能紊乱、膀胱排空能力 减弱、阳痿等。
任何原因损伤自主神经时都可出现上述 临床表现，应仔细寻找病因，避免漏诊 或误诊。

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4.消化系统病变

消化系统受累时可出现饱胀感、吸收不良、 腹泻、恶心、呕吐和体重减轻； 偶有消化道穿孔和直肠出血； 由于淀粉样变性或充血，肝脾常肿大。
原发性系统性淀粉样变性
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讲课内容 淀粉样变性概述

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原发性系统性淀粉样变性 流行病学 发病机理
临床表现
诊断
治疗 预后
概述

淀粉样变性是指一组均匀无结构呈特殊染色 反应的淀粉样蛋白质 (amyloid) 沉积于组织 或器官，导致相应组织器官发生不同程度的 形态改变和功能障碍的疾患 。
-Mayo中心报道474例患者，60％的患者确诊时年龄50～70岁，
-英国国立淀粉样变研究中心报道 800例PSA患者， 66％的患 者年龄 50～70岁，17％的患者年龄小
于50岁，仅4％小于40岁。

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国内尚无有关PSA 发病情况的统计学资料。
PSA的病因和发病机理

PSA是蛋白质生化代谢障碍性疾病。
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IMD:对VAD有禁忌症的病人可以选用IDM 方案。 沙利度胺治疗PSA的疗效仍需进一步观察。 2007年Kastritis等报道了18例PSA患者 （其中10例为难治）接受硼替佐米加地塞 米松治疗的疗效：--血液学缓解率高达94%。



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骨髓移植
预后
原发性者多死于心力衰竭，心律失常，猝 死。平均存活期为6-12个月，骨髓瘤所至 者5个月，存活5年以上者6%。 继发性者多死于肾功能衰竭。平均存活期 45个月，存活5年以上者38%。
包括3个小 的临床研究
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21～ 1年生存率 病人经过筛 选 39 60～70%
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治疗方案


MP方案：与秋水仙碱治疗PSA的疗效,MP方案的耐受疗 效性好，可用于心肌淀粉样变病人；但长期使用马法兰还 有诱发第二肿瘤的危险。 VAD:目前对PSA的治疗已不推荐选用联合化疗方案。 2006BCSH指南推荐VAD方案作为70岁以下、无心力衰竭、 无自主神经病变或外周神经病变的PSA的一线治疗方案。 HDD:目前认为HDD疗效不优于VAD。可用于那些对长春 新碱、阿霉素有禁忌症的病人。