4.(刘芳)神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识解读2016

•根据患者情况给予风险评估
•是 •否 •空场造口 •胃造口
•
• 是 •胃肠 •造口术
•高度肺 •吸入风险
管饲喂养
•预计时间> •4周 •鼻胃 •肠管 •高度肺吸入 • 是 •风险 •否 •鼻肠管 •鼻胃管
•否
•胃动力不足的改善方案
当胃潴留>100ml
暂停喂养2h或遵医嘱给予胃 动力药物，再次出现胃潴留
持续培训
•形成营养护 理的规范化
制度与流程
高执行力
改进方案
controlled trial. Lancet, 2005, 365 : 764-772
五、肠内营养配方选择
推荐意见：
•胃肠道功能正常者，首选含有膳食纤维的整蛋白配方（A级推荐） •糖尿病或血糖增高患者：有条件时选用糖尿病适宜的配方（ A级推荐） •低蛋白血症患者：选用高蛋白配方（B级推荐） •糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者：选用糖尿病适用型配方或高 蛋白配方（缓慢泵入， B级推荐） • 急性卒中伴有吞咽困难患者7d内（平均发病48h）肠内喂养比7d
给予鼻肠管进行营养支持
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胃潴留改善不佳时放置鼻肠管
•文献：
u胃食管反流率78%，误吸率为46% u十二指肠胃食管反流率48%，误吸率4%
•不提倡常规幽门后喂养，易出现小肠扩张或穿孔（2D）
•七、肠内营养输注方式的选择
推荐意见：
床位：床头持续抬高≥30°（C级推荐） 容量从少到多：首日500ml，（2-5d内达到全量）;速度：从慢到快;用输 注泵控制输注速度（A级推荐） 管道：每4h用温水冲洗管道1次 （A级推荐）
三、营养途径的选择
推荐意见： 耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻 胃管、鼻肠管和经皮内镜下造口）喂养（A级推荐）；不耐受 肠内营养患者选择肠外营养。
• 刺激肠蠕动，改善肠道血液灌注 • 刺激胃肠激素分泌 • 预防应激性溃疡 • 保护胃肠粘膜屏障，减少致病菌定植和细菌易位 • 提高免疫功能，预防感染
《神经系统疾病肠内营养支持操作规范》 共识解读
宣武医院神内ICU 刘芳
•神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）
筛查
停止 能量与 底物供给
调整
途径的选择
过程中监测
开始的时间
输注方式 ห้องสมุดไป่ตู้选择 输注管道 选择
配方选择
一、营养风险的筛查
•崔丽英，陈海波，宿英英，等，北京大医院神经科住院患者、营养风险、营养不足，超重和肥胖发生率及营养支持应用情况，中华神经科营养杂志，2009,17（2）:67-69
•推荐意见
• 对神经疾病患者特别是伴有吞咽障碍和危重症神经疾病患者 进行营养风险的筛查（A级推荐）
二、能量与基本底物的供给
推荐意见：应用经验公式法计算能量的需求（B级推荐）
•Harris-Benedict预计公式：
•静息能量代谢 •REE(男)=66.47+13.75×体重+5×身高-6.76×年龄 • REE(女)=65.09+9.56×体重+1.85×身高-4.68×年龄
•十、肠内营养支持输注停止
推荐意见：洼田饮水试验评分≤2分，可停止管饲喂养（D级推荐） • 洼田氏饮水试验 • • • • • 1级（优）能顺利一次将水饮下 2级（良）分2次以上能不呛咳的咽下 3级（中）能1次咽下，但有呛咳 4级（可）分2次以上咽下有呛咳 5级（差）频繁咳嗽，不能全部咽下
深入研究
后（延迟）肠内喂养的绝对死亡危险减少，死亡或不良结局减少5.8%，
•六、肠内营养输注管道的选择
推荐意见： •短期（<4周）肠内营养患者首选NGT喂养（A级推荐），不 耐受NGT喂养或有返流和误吸高风险患者，需选择NJT喂养 （ A级推荐） •长期（>4周）肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂 养（ A级推荐）
•八、肠内营养支持的监测
推荐意见：
血糖：对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰 岛素输注剂量（A级推荐） 血清蛋白：每周至少检测2次，特别是前白蛋白检测（B级推荐） 液体出入量：每天记录1次（ A级推荐） 消化道症状：每4h记录1次 （D级推荐） 胃残留液：每4h抽吸胃残留液1次，观察总量、颜色和性状（D级推荐）
四、肠内营养开始时间
推荐意见： 急性卒中患者发病后7d内尽早开始喂养（A级推荐）。 颅脑外伤患者发病后3d内尽早开始肠内营养（B级推荐）
•
急性卒中伴有吞咽困难患者7d内（平均发病48h）肠内喂养比7d后
（延迟）肠内喂养的绝对死亡危险减少，死亡或不良结局减少5.8%，
• Dennis MS, Lewis SC, Warlow C. Effect of timing and method ofenteral tube feeding for dysphagic stroke patienls ( FOOD ) : amulticentre randomiscd
•优势
•
•需 •短 期
要 肠 内 营 养
•长 期 •经 皮 导 管 •内镜辅助 •外 科 手 术
•经 鼻
• 胃管
• 十二指肠
• 空肠管
•胃造口 • 喂养
•胃造口 •十二指 肠 •空肠喂 养
•空肠造口 • 喂养
•
N-ICU从2007年~2010年，共监测93例重症急性卒中患者，
均给予鼻胃管喂养，放置深度55~60cm之间，未见一例显性 误吸发生。
Ø 神经疾病肠内营养支持操作规范共识：每4h监测胃残留量 >100ml时，加用胃动力药物或暂停喂养。
u 建议使用≥50ml的清洁注射器检查胃残留液 u 胃残留液>100ml时，考虑幽门后喂养
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•九、肠内营养支持调整
推荐意见：
•呕吐与腹胀：减慢输注速度和（或）减少输注总量，同时寻找原因对症处理， 仍不缓解时，改为肠外营养（D级推荐） •腹泻：减慢输注速度（或）减少输注总量，予以等渗营养配方（D级推荐） •上消化道出血：加用质子泵抑制剂。血性胃内容物>100ml时，暂停喂养，必要 时改为肠外营养（ D级推荐） •胃动力不全：胃残留>100ml时，加用胃动力药物（C级推荐）或暂停喂养（ D级 推荐） ，超过24h仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（ D级推荐） •患者出现便秘时（0/3d）,加强补水，必要时给予通便药（ D级推荐）