脑梗死的病理生理PPT课件
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15
1.3 ATP合成障碍加剧，诱导形成更多 的自由基及脂质过氧化物，自由基可损 伤线粒体膜，导致能量合成障碍，损害 细胞膜，破坏细胞的完整性，损害溶酶 膜，引起溶酶体的释放，水解的胞内物 质。
1.4 由于细胞离子失衡，大量Na+、Cl－ 内流，带动水分内流增加，细胞毒性水 肿形成，酸中毒加剧，细胞水肿。
8
1. 脑梗死的病理生理
脑梗死发病后数小时（3~6小时），梗 死区中心部分脑细胞缺血性坏死，难以 逆转。但周围的边缘地带为缺血性半暗 带或水肿带，如治疗合理，则可能恢复 或缓解，使脑梗死区不再扩大，有利于 神经功能的代偿与康复。
Astrup等（1981）提出缺血阈和缺血 半暗带概念。
正常人脑血流量55ml/（100g·min）
9
当脑血流量降至20ml左右，脑诱发电 位就有异常，降至15ml左右，脑电活动 即 消 失 。 因 此 ， 脑 血 流 量 ﹤ 20ml （ 100g·min ） 时 脑 电 活 动 衰 竭 ， 出 现 神 经症状。
当脑流量降至10~12ml/（100g·min）时 脑细胞即发生离子失衡，即产生能量衰 竭。
12
10-18ml
10ml
13
脑缺血时会触发神经元水平的生 化和代谢改变—缺血性病理生化级 联反应，最终导致神经元死亡。
14
1.1 缺血早期，产生无氧糖酵解，产生 大量乳酸、导致细胞内外酸中毒。
1.2 由于酸中毒，抑制细胞线粒体电子 呼 吸 链 ， 使 ATP 合 成 受 阻 ， 能 量 衰 竭 ， Na+K+－ATPase活性受抑制，细胞离子失 衡 ， 大 量 K+ 到 细 胞 膜 外 ， Na+ 、 Cl － 及 Ca++大量进入胞内。
脑梗死的病理生理与治疗
神经内科
1
脑梗死—由于血管狭窄、闭塞或供血 不足而使相应部位的脑组织缺血坏死。 – 白色梗死即缺血性梗死 – 红色梗死即出血性梗死
2
脑梗死按不同病因和发病机制临 床上分为脑血栓形成，脑栓塞和脑 腔隙性梗死，统称为缺血性卒中。
3
Baidu Nhomakorabea
4
5
6
7
脑组织对缺血耐受性最差——
21
缺血性神经元损 伤的级联反应
22
2. 脑梗死的治疗
缺血性脑血管病急性期的治疗根据病 理生理、组织病理所见存在时间窗（可 为3~6小时），因此合理治疗分为三个不 同时间采取相应的不同治疗措施。
23
2.1 第一阶段（1~48小时）
2.1.1 3~6小时内（超早期）溶血栓治疗：要严 格掌握适应症、禁忌症。溶栓治疗目的在6小时的 时间窗内使血管再通，重建血供，使半暗带的脑 细 胞 从 坏 死 边 缘 挽 救 过 来 。 可 用 尿 激 酶 （ UK ） 150万IU~200万IU，我国“九五”攻关的经验，静 脉溶栓有效溶剂量为≥100万IU，150万IU比较安 全，200万IU对较多患者安全，250万IU继发脑出 血可能性大。动脉溶栓为50万~75万IU。我国UK 静脉溶栓血管再通率为48%，动脉溶栓血管再通 率为84%。
16
1.5 Ca++ 内 流 促 发 兴 奋 性 氨 基 酸 递 质 （谷氨酸、天门冬氨酸），单胺递质（多 巴胺、去甲肾上腺、5－HT）等大量释放， 导致突触传递失常。大量Ca++内流可激活 Ca依赖的蛋白酶、磷脂酶、核酸内切酶， 加速细胞的蛋白质、脂质的降解，导致线 粒体和细胞膜的破坏。大量Ca++内流激活 一氧化氮合成酶（nNOS及iNOS）产生大 量的NO，产生神经毒性作用。
脑耗氧量最大：脑重量占体重2%，脑耗 氧量占总耗氧量23%，脑血流占全身血流量 15%。
脑组织能量储存匮乏：如脑供血完全停 止—脑组织中的氧在8~12秒耗尽，ATP、磷 酸肌酸在2分钟内耗尽。
缺血脑组织极易受损：完全中断脑供血— 6秒钟出现意识丧失，10秒钟自发脑电活动 消失，5分钟开始产生永久脑细胞损害。
10
脑缺血中心区局部脑血流量常低于 10ml/（100g·min）。脑细胞电活动丧失 且发生离子失衡而发生不可逆性损害。
11
围绕缺血中心的脑组织，其脑血流处 于电衰竭[15~18ml/（100g·min）]与能量 衰竭[10~12ml/（100g·min）]阈值间，称 为缺血半暗带，其脑功能失活，但仍保 持正常的离子平衡和结构完整，恢复再 灌注后有可能恢复。防止“缺血半暗带” 的组织进一步梗死的措施能挽救残存的 神经功能。“缺血半暗带”的发现为脑 缺血的溶栓和细胞保护治疗提供了理论 依据。
18
1.8 炎症反应：缺血/再灌注时，最早的反应 是缺血区的白细胞积聚和炎症细胞因子的释放 如IL－1、TNF－α和血小板活化因子（PAF）。 细胞因子、粘附因子刺激引起局部炎症反应， 并加剧微循环障碍。脑缺血时白细胞表面的 CD18受体受到刺激后与微血管壁上的细胞粘 附分子结合，加之PAF的激活，使细胞更易聚 集、凝集，造成微循环障碍，甚至造成再灌注 后的“无复流”现象。随后白细胞通过内皮细 胞进入脑组织内，释放出多种分解酶，导致组 织破坏。
19
1.9 最后由于激活细胞凋亡基因，导致 神经细胞程序性死亡（凋亡），使半暗 带区与坏死区融合。
20
再灌注损伤—实验研究发现，只有在脑缺 血早期恢复其脑血流，才能防止脑损伤，延 迟再灌注反而会加重脑损伤，这种再灌注损 伤在脑缺血损伤中起重要作用。因再灌注时 血氧供应恢复，产生了大量的自由基，破坏 细胞膜，加重脑细胞损伤，或由于炎症因子 促使白细胞、血小板粘附在血管内皮细胞壁， 继之侵入血管周围，引起组织肿胀，压迫血 管，导致再灌注后的“无复流”现象或继发 性毛细血管循环关闭所致。经广泛的研究， 目前认为再灌注时间窗为缺血后3－6小时。
17
1.6 由于磷酯酶被激活，使细胞膜磷酯 降解，细胞内大量积聚游离脂肪酸（FFA） 其代谢物包括在生四烯酸（AA），AA 的 代 谢 产 物 前 列 腺 素 （ PGs ） 及 白 三 烯 （LTs）同时大量形成自由基损伤，是重 要的细胞毒理之一。
1.7 由于脑血流量降低，蛋白质合成障 碍，部位选择性的缺血后神经元损伤与 蛋白质合成障碍未能及时恢复有关，蛋 白质合成对脑血流量降低特别敏感。
1.3 ATP合成障碍加剧，诱导形成更多 的自由基及脂质过氧化物，自由基可损 伤线粒体膜，导致能量合成障碍，损害 细胞膜，破坏细胞的完整性，损害溶酶 膜，引起溶酶体的释放，水解的胞内物 质。
1.4 由于细胞离子失衡，大量Na+、Cl－ 内流，带动水分内流增加，细胞毒性水 肿形成，酸中毒加剧，细胞水肿。
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1. 脑梗死的病理生理
脑梗死发病后数小时（3~6小时），梗 死区中心部分脑细胞缺血性坏死，难以 逆转。但周围的边缘地带为缺血性半暗 带或水肿带，如治疗合理，则可能恢复 或缓解，使脑梗死区不再扩大，有利于 神经功能的代偿与康复。
Astrup等（1981）提出缺血阈和缺血 半暗带概念。
正常人脑血流量55ml/（100g·min）
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当脑血流量降至20ml左右，脑诱发电 位就有异常，降至15ml左右，脑电活动 即 消 失 。 因 此 ， 脑 血 流 量 ﹤ 20ml （ 100g·min ） 时 脑 电 活 动 衰 竭 ， 出 现 神 经症状。
当脑流量降至10~12ml/（100g·min）时 脑细胞即发生离子失衡，即产生能量衰 竭。
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10-18ml
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脑缺血时会触发神经元水平的生 化和代谢改变—缺血性病理生化级 联反应，最终导致神经元死亡。
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1.1 缺血早期，产生无氧糖酵解，产生 大量乳酸、导致细胞内外酸中毒。
1.2 由于酸中毒，抑制细胞线粒体电子 呼 吸 链 ， 使 ATP 合 成 受 阻 ， 能 量 衰 竭 ， Na+K+－ATPase活性受抑制，细胞离子失 衡 ， 大 量 K+ 到 细 胞 膜 外 ， Na+ 、 Cl － 及 Ca++大量进入胞内。
脑梗死的病理生理与治疗
神经内科
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脑梗死—由于血管狭窄、闭塞或供血 不足而使相应部位的脑组织缺血坏死。 – 白色梗死即缺血性梗死 – 红色梗死即出血性梗死
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脑梗死按不同病因和发病机制临 床上分为脑血栓形成，脑栓塞和脑 腔隙性梗死，统称为缺血性卒中。
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Baidu Nhomakorabea
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脑组织对缺血耐受性最差——
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缺血性神经元损 伤的级联反应
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2. 脑梗死的治疗
缺血性脑血管病急性期的治疗根据病 理生理、组织病理所见存在时间窗（可 为3~6小时），因此合理治疗分为三个不 同时间采取相应的不同治疗措施。
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2.1 第一阶段（1~48小时）
2.1.1 3~6小时内（超早期）溶血栓治疗：要严 格掌握适应症、禁忌症。溶栓治疗目的在6小时的 时间窗内使血管再通，重建血供，使半暗带的脑 细 胞 从 坏 死 边 缘 挽 救 过 来 。 可 用 尿 激 酶 （ UK ） 150万IU~200万IU，我国“九五”攻关的经验，静 脉溶栓有效溶剂量为≥100万IU，150万IU比较安 全，200万IU对较多患者安全，250万IU继发脑出 血可能性大。动脉溶栓为50万~75万IU。我国UK 静脉溶栓血管再通率为48%，动脉溶栓血管再通 率为84%。
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1.5 Ca++ 内 流 促 发 兴 奋 性 氨 基 酸 递 质 （谷氨酸、天门冬氨酸），单胺递质（多 巴胺、去甲肾上腺、5－HT）等大量释放， 导致突触传递失常。大量Ca++内流可激活 Ca依赖的蛋白酶、磷脂酶、核酸内切酶， 加速细胞的蛋白质、脂质的降解，导致线 粒体和细胞膜的破坏。大量Ca++内流激活 一氧化氮合成酶（nNOS及iNOS）产生大 量的NO，产生神经毒性作用。
脑耗氧量最大：脑重量占体重2%，脑耗 氧量占总耗氧量23%，脑血流占全身血流量 15%。
脑组织能量储存匮乏：如脑供血完全停 止—脑组织中的氧在8~12秒耗尽，ATP、磷 酸肌酸在2分钟内耗尽。
缺血脑组织极易受损：完全中断脑供血— 6秒钟出现意识丧失，10秒钟自发脑电活动 消失，5分钟开始产生永久脑细胞损害。
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脑缺血中心区局部脑血流量常低于 10ml/（100g·min）。脑细胞电活动丧失 且发生离子失衡而发生不可逆性损害。
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围绕缺血中心的脑组织，其脑血流处 于电衰竭[15~18ml/（100g·min）]与能量 衰竭[10~12ml/（100g·min）]阈值间，称 为缺血半暗带，其脑功能失活，但仍保 持正常的离子平衡和结构完整，恢复再 灌注后有可能恢复。防止“缺血半暗带” 的组织进一步梗死的措施能挽救残存的 神经功能。“缺血半暗带”的发现为脑 缺血的溶栓和细胞保护治疗提供了理论 依据。
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1.8 炎症反应：缺血/再灌注时，最早的反应 是缺血区的白细胞积聚和炎症细胞因子的释放 如IL－1、TNF－α和血小板活化因子（PAF）。 细胞因子、粘附因子刺激引起局部炎症反应， 并加剧微循环障碍。脑缺血时白细胞表面的 CD18受体受到刺激后与微血管壁上的细胞粘 附分子结合，加之PAF的激活，使细胞更易聚 集、凝集，造成微循环障碍，甚至造成再灌注 后的“无复流”现象。随后白细胞通过内皮细 胞进入脑组织内，释放出多种分解酶，导致组 织破坏。
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1.9 最后由于激活细胞凋亡基因，导致 神经细胞程序性死亡（凋亡），使半暗 带区与坏死区融合。
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再灌注损伤—实验研究发现，只有在脑缺 血早期恢复其脑血流，才能防止脑损伤，延 迟再灌注反而会加重脑损伤，这种再灌注损 伤在脑缺血损伤中起重要作用。因再灌注时 血氧供应恢复，产生了大量的自由基，破坏 细胞膜，加重脑细胞损伤，或由于炎症因子 促使白细胞、血小板粘附在血管内皮细胞壁， 继之侵入血管周围，引起组织肿胀，压迫血 管，导致再灌注后的“无复流”现象或继发 性毛细血管循环关闭所致。经广泛的研究， 目前认为再灌注时间窗为缺血后3－6小时。
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1.6 由于磷酯酶被激活，使细胞膜磷酯 降解，细胞内大量积聚游离脂肪酸（FFA） 其代谢物包括在生四烯酸（AA），AA 的 代 谢 产 物 前 列 腺 素 （ PGs ） 及 白 三 烯 （LTs）同时大量形成自由基损伤，是重 要的细胞毒理之一。
1.7 由于脑血流量降低，蛋白质合成障 碍，部位选择性的缺血后神经元损伤与 蛋白质合成障碍未能及时恢复有关，蛋 白质合成对脑血流量降低特别敏感。