院外专家会诊申请单及相关制度

院外专家会诊申请单

姓名性别年龄岁科室科病房床号床住院号

入院诊断:

我自愿申请院外专家来院对我［］/［］患者进行会诊。

1.申请院外专家会诊原因:

［］(1)进一步明确诊断;

［］(2)来院指导、协助治疗、手术。

2.申请专家:

来自＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医院, 姓名：＿＿＿＿＿, 职称：＿＿＿＿＿,

来院时间: ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日。

3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用。

4.我已被告知: 院外专家会诊的效果不能确定, 在此免除经规范诊疗操作后未达到预期效果的医院和会诊专家的责任。

申请人签字:

(患者家属/关系人请附身份证明材料)

日期: 年月日

科室意见:

主管医师:

科主任:

日期: 年月日

医务科意见:

医务科主任：部门公章:

日期: 年月日

患者家属［］/关系人［］姓名：关系：单位或住址：

联系电话：

患者家属［］/关系人［］身份证明材料复印件：

会诊制度

(一)医师外出会诊管理制度

1、外出会诊医师资质：我院注册执业医师同时具有副主任及以上职称者、经医院医务科批准登记后（非行政时间由医院总值班批准），方具有外出会诊的资格。其他人员不得擅自外出会诊。

2、审批程序：会诊邀请机构应向我院医务科发出书面会诊函（信件或传真）。内容包括：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师、会诊目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。特殊情况可用电话或电子邮件提出会诊要求，但应及时补办书面手续。批准外出会诊后，及时通知科室负责人安排会诊人员。个人收到会诊邀请函时应及时报科主任及医务科审批，经审批同意、登记后方可外出会诊。非行政时间可报告总值班。

3、会诊费用：与邀请方商议决定。

4、会诊汇报：会诊结束后填写《医师外出会诊记录》，并在2个工作日内将会诊邀请单、会诊记录和会诊交费发票交医务科留存、备案。

5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全时，应当建议将该患者转往具备收治条件的医疗机构诊治。

6、处罚：凡未经医院获准或不具备会诊资质的人员外出会诊，或在会诊过程中违反国家相关规定而导致的各种后果由个人自负。对医院声誉造成不良影响者将给予相应的经济和行政处罚。

7、外出会诊医师不允许携带本院器械及药物，我院不公派车辆。特殊情况，需向主管院长申请。

8、医师受卫生行政部门调遣到其它医疗机构开展诊疗活动的不适用本规定。

9、会诊补助：医院给予会诊医师100元/次补助。

10、未尽事宜参考卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》。

(二)邀请院外专家会诊管理制度

1、会诊对象

A、本院不能解决的疑难病例。

B、患方要求，主管医师、科主任同意。

2、会诊程序

A、主管医师填写《乐清市人民医院邀请院外专家会诊申请单》，并充分告知患者或其家属会诊相关事宜。

B、科主任签字后向医务科递交《申请单》。

C、经医务科与有关医院联系，确定会诊时间。

D、会诊由科主任、医务科科长或业务副院长主持。

E、会诊完毕后，请院外专家填写《乐清市人民医院院外专家会诊记录单》，一式两份（可复印），原件夹入病历中、复印件医务科归档备案。

3、需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务科批准，主管医师持《申请单》（加盖医务科公章后）和《记录单》陪同前往会诊。

4、会诊相关问题

A、费用：如为医院根据诊疗需要邀请的，差旅费、会诊费等相关费用医患双方协商解决；属患者主动要求邀请的，差旅费、会诊费等相关费用由患方承担。

B、车辆：邀请院外专家会诊原则上我院不公派车辆。如遇特殊情况，需向医务科申请。

(三)院内会诊制度

1、院内会诊包含院内科室间普通会诊、急会诊和院内多学科大会诊。

2、院内会诊程序

A、科室间普通会诊

a)主管医师书写会诊申请单；本组主治及主治以上医师签字、注明时间（精确到年月日时）；邀请科室护理人员执行医嘱后应在60分钟内通知事务中心派专人负责送达应邀科室。

b)应邀科室应在接到会诊申请单后的60分钟内，按科室的会诊管理规定通知相关人员（本专业主治及主治以上职称医师）前往会诊。c)应邀医师在接到会诊通知后，必须在规定时间内完成会诊（院内普通会诊时限为邀请会诊科室发出会诊申请单后的24小时内），并书写会诊意见。

d)会诊过程中如需进行专科检查者，应邀医师应根据患者病情的情况，采取相应的方式完成会诊。

B、院内急会诊

a)急会诊必须严格掌握指征，认真填写会诊单，会诊要求、目的及病情介绍应清晰、明了。主管医师请示本组主治及主治以上医师获得允

许后，可先电话邀请相关科室医师会诊，随后在会诊结束前完成《院内会诊申请单》并注明“急”字样。

b)应邀医师应为我院主治及主治以上职称医师。

c)应邀医师在接到急会诊邀请后，必须在10分钟内到达应邀科室进行会诊，随后完成会诊记录。

3、经会诊需要转科治疗的患者，应在患者病情允许移动的情况下进行，但在转入前应邀会诊科室应指定相对固定的医师协助患者所在科室的治疗。危重抢救患者原则上不转科。

(四)院内大会诊（病案）讨论制度

1、属以下情况者可申请院内大会诊

A、经科内讨论并请相关专科会诊无法确诊者。

B、需联合制定治疗方案者。

C、疑难少见病例或有教学意义者。

D、外宾、港澳台同胞、特殊医疗保健人员及我院职工。

2、院内大会诊程序

A、主管医师提交《院内大会诊（病案）讨论申请书》，经科主任签字后，报医务科批复。

B、经医务科审批同意会诊后，主管科室将《申请书》送达被邀请会诊医师处。

C、在指定时间和地点进行会诊、讨论，由患者所在科室主任本人或指定人员主持，主管医师记录。

D、主管科室于会诊结束后向医务科反馈会诊结果。