脓毒症相关血小板减少症

2012严重脓毒症和感染性休克指南

对于血小板的减少症的主要治疗措施即为输注血小板。 严重脓毒症患者输注血小板指征：（Grade:2D) 血小板小于10 ×109/L不伴有明显出血

血小板小于20 ×109/L伴有显著出血风险
手术或有创操作前血小板应大于50 ×109/L
Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013;39(2):165-228
血小板减少症（Thrombocytopenia）定义
重症患者血小板减少症
定义：重症患者外周血小板计数小于100 ×109/L 住院期间血小板减少的发生率： 普通患者 20-25%
ICU患者：13-44.1%
创伤患者：35-41%
Chaari A, et al. Trends in Anaesthesia and Critical Care 2011, 1(4):199-202.
王兵，王勇强，高红梅，等，中国急救医学，2008，28(12)：1072-1076
目录
脓毒症相关血小板减少症流行病学特征 脓毒症相关血小板减少症原因及机制 脓毒症相关血小板减少症的临床处理及治疗
脓毒症相关血小板减少症原因

弥散性血管内凝血

骨髓抑制、药物因素
补液 外科手术


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血小板在宿主炎症和免疫反应的多重作用
血小板下降程度可作为预后指标

ICU 患 者 住 院 期 间 任 何 时 间发生血小板减少都会增 加死亡率 血小板减少患者并发症发 生率高 血小板减少程度可作为患 者预后的预测指标


Annals of Intensive Care 2012
血小板减少是出血及死亡的独立因子
与死亡率相关的单变量因素分析
rhTPO 已开展该适应症相关的临床试验，已证
实安全有效，不良反应较少且可耐受，但长期 疗效和安全性、干预时机，用药疗程等问题有 待进一步研究。
小结

重视严重脓毒症患者的凝血病与血小板减少；


脓毒症相关血小板降低机制复杂；
研究证实 rhTPO 用于脓毒症相关的血小板减少症能减少血
小板的输注。
谢 谢！
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重组人血小板生成素在感染相关血小板减少 症应用进展

研究目的：评价rhTPO 治疗重症脓毒症血小板减少的疗效 研究设计：患者收集时间2012.3-2013.2 血小板计数<100×109/L的患者分2组；

对照组：对症治疗(n=34)； rhTPO组：对症治疗+ rhTPO，300U/(kg·d) (n=38)
脓毒症血小板减少症临床处理

wk.baidu.com
主要针对病因，尽快控制感染
除特别严重的病例外，一般不需输注血小板治疗
出血明显，血小板严重减少时，可考虑输注浓缩血小板及 新鲜血 肾上腺皮质激素对改善出血症状有一定作用，但应注意禁 忌证 注意预防颅内出血和DIC


Annals of intensive care 2012
脓毒症致血小板减少机制
血小板产生受损
消耗或破坏增加 弥漫性血管内凝血（DIC）
Internal and Emergency Medicine 2015
感染直接损伤巨核细胞，使产生血小板减少
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免疫机制

细菌及代谢产物通过免疫 途径激活补体 、破坏血小 板

部分患者体内出现抗自身
血小板抗体，使血小板破 坏增多
ISRN Infectious Diseases， 2014
目录
脓毒症相关血小板减少症流行病学特征
脓毒症相关血小板减少症原因及机制 脓毒症相关血小板减少症的临床处理及治疗
重复监测确认血小板减少

当可疑的血小板减少症发生后，重复监测 血液常规采用EDTA抗凝 采血后3h内送检
Journal of Intensive Care Medicine 2012
rhTPO组 （ 6/51） 对照组 （ 15/51）
45.00% 40.00% 35.00% 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00%
死亡率
39.22%
19.61%
rhTPO组
对照组
(P<0.05)
• • •
(P<0.05)
不良反应发生率: 0% 血栓栓塞事件发生率: 0% 死亡原因主要是多器官衰竭
血小板消耗过多

由于重症感染导致 DIC 引 起血小板破坏增多
DIC致血小板减少机制
与血小板减少可能与抗生素有关
阿昔单抗 依替巴肽 伊立替康 苯妥英钠 利福平 丙戊酸 卡马西平 奎宁 对乙酰氨基酚 乙胺丁醇 利奈唑胺 哌拉西林 辛伐他汀 万古霉素 布洛芬 替罗非班 氨苄青霉素 氟哌啶醇 萘普生 奎尼丁 磺胺异恶唑 复方新诺明 奥沙利铂
Qin Wu, MD, et al.Journal of Critical Care 2014
rhTPO组血小板计数恢复患者数更多
rhTPO组血小板输注率和死亡都较低
血小板输注率
30.00% 25.49% 25.00% 20.00% 15.68% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00%

功能性凝血病
因凝血物质功能受损而导致，主要见于合并低温和酸中毒 的重症病人

消耗性凝血病 因血液高凝而引发，主要见于特殊组织损伤或炎症反应性 疾病
获得性凝血病可以同时存在
凝血 病
死亡三角
低 温
酸中毒
凝血紊乱临床演变
Sepsis、剧烈的全身炎症反应、颅脑损伤、肺挫裂伤、产科急症
TNF-α 、IL-6、IL-1等促炎细胞素↑ 内皮细胞和单核细胞增强 损害内皮细胞的抗凝功能 重症患者凝血改变，是否干预，何时干预？ TF的表达释放，激活凝血 高凝 凝血物质耗竭 血液低凝
TPO概况
血小板生成素（
Thrombopoietin）（巨核细胞生长因子）
在肝脏、肾脏和平滑肌细胞中表达
其受体c-Mpl表达于巨核细胞表面 定位于第三号染色体
半衰期30小时
TPO调控血小板生成机制
TPO全程调控血小板生成
诱导分化
刺激增值、 核内复制
促进胞浆成熟、 血小板释放
TPO 与特异性受体结合后 调控血小板的生成
血小板减少症临床处理

是否需要处理血小板减少症取决于
是否有活动性出血（类型、严重程度） 血小板减少的主要可能机制 病因（DIC、ITP、HIT） 血栓的风险
出血的风险（侵入性操作、手术）
Annals of intensive care 2012
血小板减少症的实验室评估
Journal of Intensive Care Medicine 2012
脓毒症相关血小板减少症 的机制及临床治疗
目录
脓毒症相关血小板减少症流行病学特征
脓毒症相关血小板减少症原因及机制
脓毒症相关血小板减少症的临床处理及治疗
脓毒症新定义
脓毒症新定义的关键知识点
凝血紊乱是sepsis重要的病理生理
这种复杂的网路至今机制不明
ICU的获得性凝血病

稀释性凝血病 因血液被严重稀释而导致，主要由于严重失血而未补充足 够的凝血物质