职工因病非因工丧失劳动能力鉴定表

填表说明

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、病情状况由单位或职工个人填写。

3、单位意见一栏标明是否属实、是否同意进行劳动能力鉴定。

4、医师检查结果栏应叙述病（伤）残情况及诊断意见。

5、专家组评审意见应明确填写病（伤）残程度与《鉴定标准》对

应的判定依据。

6、本鉴定表一式二份上报。

7、本鉴定表为A3大小，正反面。

职工因病非因工丧失劳动能力

鉴定表

职工姓名：

填报单位：

联系人：

联系电话：

襄阳市劳动能力鉴定委员会办公室印制